「사천시 주민참여예산위원회 위원」신청서

붙임1

성 명					생년월일				성별	남, 여
주소	자 택	우편번호( )
	근무처	우편번호( )
현소속		직업, 근무처명, 소속 등 기재
전화번호		휴대폰				자택
		이메일				직장
주요경력 및 활동사항		활동기간		소속기관				직위(급)		비고
참여동기		지원동기 및 본인의 활동 각오 등 자세하게 기재
참여희망 분과위원회		행정관광분과위원회 □				건설항공분과위원회 □
		※ 기재하지 않을 경우, 임의 배정
사회적약자		※ 아래 사항에 해당하는 분은 체크해주시기 바랍니다. ※ 사회적 약자 우선 선발 시 필요 □ 장애인 □ 다문화가정 □ 한부모가정 □ 기초생활수급자 □ 기타( )
위와 같이 사천시 주민참여예산위원회 위원으로 신청합니다. 붙임 1. 자격요건 검증 동의서 2. 재직증명서(사천시 외에 거주하면서 직장 소재지가 사천시인 경우)
년 월 일 사천시장 귀하

자격요건 등 검증 동의서

붙임2

자격요건 등 검증 동의서

본인은 사천시 주민참여예산위원회 위원 신청자로서 사천시에서 실시하는 위원 자격요건 검증 등을 위한 전산조회에 동의하며, 「개인정보보호법」등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 개인정보자료를 같은법 제15조 등의 규정에 따라 제공하는 데 동의합니다.

※ 비동의 시, 위원신청 불가

<개인정보 수집 및 이용 안내>

❍ 수집·이용목적 : 사천시 주민참여예산위원회 구성 시 수집·활용

❍ 수집항목 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 직업, 직위, 연락처(휴대전화, 일반전화, 이메일),

❍ 수집항목 : 사회적약자 여부, 참여희망분과, 주요경력 및 활동사항, 신청동기 등

❍ 보유·이용기간 : 위원 응모신청일로부터 위원 임기 만료일까지

2023.  5.    .

성    명 :                   (서명 또는 날인)

생년월일 :

사천시장 귀하