아토피․천식환아 의료비 지원 신청서

환자성명			생년월일		주보호자 성 명
주 소					전화번호
의료기관명				진단일자
질 환 명
지원자격	□ 의료급여 수급자 또는 차상위계층 □ 2019년 기준 중위소득 100% 이하 가정 (최근 3개월 평균)					□ 다문화가정 □ 셋째자녀 이상 가정 □ 장애인 가정
입금은행 계좌번호
상기와 같이 아토피․천식질환 의료비 지원을 신청합니다. 환자와 관계 : 신청자 성명 서명 또는 인 2019년 월 일 사천시 보건소장 귀하
※ 첨부서류(공통) : 주민등록등본 사본, , 진단서 또는 소견서(처방전) 원본, 진료비 또는 약제비 영수증 원본(약제비의 경우 질병코드 명시된 처방전 제출), 통장 사본 ※ 첨부서류(해당자 추가): 가족관계증명서 사본, 의료비 상세 내역서, 건강보험납부확인서, 건강보험자격확인서, 의료급여증 또는 차상위본인부담 증명서 등