희귀질환자 의료비 지원 신청 구비서류

1		환자가구

1) 신청서류

▪ 별지 제1호서식: 희귀질환자 등록신청서···································································· 서명 또는 인

▪ 별지 제2호서식: 환자가구 및 부양의무자가구 소득 ․ 재산 신고서······························ 서명 또는 인

▪ 별지 제3호서식: 금융정보 등(금융·신용·보험정보) 제공 동의서···································· 한글정자서명

▪ 별지 제4호서식: 개인정보 제공동의서, 환자용··························································· 서명 또는 인

▪ 별지 제5호서식: 개인정보 제공동의서, 가구원용································································· 서명

▪ 별지 제6호서식: 소득재산정보 제공 동의서 ······································································· 서명

2) 최근 3개월 이내 발급된 진단서 : 상병명, 상병코드, 최종 진단, 진단연월일 표시

3) 건강보험증 또는 의료급여증 사본 1부

4) 신청자(환자)의 통장사본 1부

5) 가족관계증명서 1부

▪ 남성 또는 미혼(이혼) 여성 신청자: 본인 기준 가족관계증명서 제출

▪ 기혼 여성 신청자: 본인 및 배우자 기준 가족관계증명서 제출

▪ 18세 미만 신청자: 부 기준 가족관계증명서 제출

※ 신청자(환자)의 주민등록 달리하는 결혼한 딸: 딸 기준 가족관계증명서 첨부

6) 임대차계약서 1부

▪ 임차보증금 : 확정일자 받은 계약서, 계약서의 사실여부확인

▪ 임차인에게 받은 임대보증금

6-1) 사용대차확인서 1부 : 기숙사 또는 관사 등에 거주하는 자에 한해 제출

7) 장애인증명서 1부(해당자) - 동주민센터에서 발급 가능.

▪ 간병비: 11종 질환자 중 지체장애1급 또는 뇌병변 1급

▪ 보장구구입비 지원 대상자: 8종 질환자 중 장애인등록자

▪ 만성신장질환 중 콩팥기능상실(N18): 신장장애 2급

▪ 파킨슨병(G20): 지체장애 또는 뇌병변장애 3급 이상

8) 자동차보험계약서 1부 ·································· 사회보장시스템에서 조회 안 되는 경우 제출 요구 할 수 있음.

9) 주민등록등본 1부 ······································· 행정정보공동이용에서 출력되지 않은 경우 제출 요구 할 수 있음.

10) 소득·재산·금융 재산 관계 서류 ··································· 전산조회 어려울 경우 제출 요구 할 수 있음.

11) 소득·재산조사 면제하는 특례자의 신청서식 및 구비서류.

▪ 혈우병 입원특례자: 별지 제4회서식, 별지 제8호서식, 진료비 영수증 원본, 신청자 통장사본

▪ 혈우병 환자 중 항체양성환자, HIV 감염자: 별지 제4회서식, 별지 제7호서식, 의사진단서, 신청자 통장사본

▪ 환자 2인 이상 환자가구 특례자: 별지 제4회서식, 별지 제7호서식, 주민등록등본, 신청자 통장사본

▪ 간병비 지원받는 자: 별지 제4회서식, 별지 제7호서식, 수급자 증빙서류, 신청자 통장사본, 장애증명서

▪ 특수식이 구입비 지원받는 자: 별지 제4회서식, 별지 제7호서식, 수급자 증빙서류, 신청자 통장사본

2		부양의무자 가구

1) 임대차계약서

▪ 임차보증금 : 확정일자 받은 계약서, 계약서의 사실여부확인

▪ 임차인에게 받은 임대보증금

2) 자동차보험계약서 1부 ································ 사회보장시스템에서 조회 안 되는 경우 제출 요구 할 수 있음.

▪ 차량가액은 환자 및 부양의무자 가구의 재산 산정 시 포함

3) 부양의무자가구 소득재산조사 면제 대상자 - 읍면동주민센터에서 발급 가능

환자	부양의무자	제출서류
중증장애인(장애등급 1~3급)	기초연금수급자	기초연금 수급자 증명서
노인(만 65세 이상)	기초연금수급자	기초연금 수급자 증명서
노인(만 65세 이상)	장애인연금 수급자	장애인연금 수급자 증명서

신청서류 작성시 유의사항

1. (별지 제1호서식) 희귀질환자 등록신청서 : 뒷장참고

▪ 세대주(보호자): 세대주 본인이 환자인 경우는 배우자나 자녀로 기록

▪ 환자가구: ①배우자 ②30세 미만의 미혼 자녀 ③환자와 같은 주민등록등본 상 기재된 사람

▪ 부양의무자 가구: 환자와 주민등록이 분리되어 있지만, 가족관계증명서상 함께 등재된

①신청자 부모(신청자가 출가한 여성은 시부모) ②신청자의 아들, 미혼 딸 및 며느리(기혼 딸은 제외)

2. (별지 제2호서식) 환자가구 및 부양의무자가구 소득 재산신고서

▪ 가구원 성명은 가구원 중 소득이 있는 가구원의 이름을 기록하고 소득사항의 해당하는 칸에       월급여액 기록

▪ 재산사항 및 부채도 빠짐없이 기재 요망(제1금융권 외 부채는 필수 기재 및 자료제출)

3. (별지 제3호서식) 금융정보 등(금융·신용·보험정보) 제공 동의서

▪ 1. 지원대상자 인적사항: 신청자 인적사항 기입

▪ 2. 금융정보 등 제공 동의자: 신청자, 환자가구, 부양의무자 가구 모두 기입

(미성년자는 부모님이 아이 이름으로 서명)

▪ 점선 안에 정자로 기입 요망. 점선 넘으면 안 됨.

▪ 서식 변경 시 금융 정보 조회가 안 됨으로 그대로 출력 요망

4. (별지 제4,5호서식) 희귀질환자 개인정보제공동의서(환자용, 가구원용)

▪ 환자용: 환자에 대한 사항 기록하고 해당 칸에 ‘∨’표하고, 환자이름 동의서명

▪ 가구원용: 환자 이 외의 가구원, 부양의무자가구원 모두를 기록하고 각자 동의 서명하고        하단의 동의인은 위 가구원 중 일인이 동의서명함.

5. (별지 제6호서식) 소득재산정보 제공 동의서

▪ 동의자 범위에는 환자 이 외의 가구원, 부양의무자가구원 모두를 기록하고, 각자 동의확인란에       서명 (미성년자는 부모님이 아이 이름으로 서명)