【붙임 1】신청서

저소득 차상위계층 특별지원사업 참여 신청서

접수번호
성 명										남, 여		생년월일
주 소												전화번호
주요 이력 사항	최종학력 및 전공						학교(재학, 중퇴, 졸업), 전공 :
	자격 면허		1. 2.
	취업 관련		① 실직 ② 미취업			실업 기간		년 월			전직업			회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 기타
가족사항 (총 명)	구성원				가구주와의관계				성 명				연령		직 업		소 득	비 고
	가구주
	가구원
	가구원
기타 사항	주거상태				자가( ), 전세( ), 월세( ), 기타( )
	가구총소득				월 만원					가구재산상황				부동산 백만원, 동산 백만원
	건 강				양호 불량 (불량사유 : )
	장애 유무				있음 없음 (장애 유형 및 등급 : )
기타사항 기술(본인)		※ 유사 사업 경험 및 이력사항(공공근로사업, 자활사업 등 참여여부) ❍ 사업명 (참여기간: , 참여횟수) ❍
조사자의견		※ 지원이 필요한 이유를 상세히 기재
대상자자격 (담당자작성)		□ 차상위계층 (기준 중위소득 50% 이하) □ 차상위계층 (기준 중위소득 50~60%이하)
급 여 신 청 계 좌 번 호		․예금주 : ․은행명 : 은행 계좌번호 :

※ 급여신청 계좌는 본인 또는 부득이한 경우 가족에 한함

상기와 같이 2023년 저소득 차상위계층 특별지원사업 참여를 신청합니다.

2023년     월      일

신청인 :              (인)

읍·면·동장(시장·군수, 지역자활센터장) 귀하

【붙임 2】

개인정보 조회·제공 ․이용 동의서

1. 처리업무 : 저소득 차상위계층 특별지원사업

2. 본인은 다음과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용 등 처리하는 것에 대하여

□ 동의합니다.        □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집·이용자 : 사천시장, 사회복지통합시스템 등

나. 개인정보의 수집·이용 목적 : 저소득 차상위계층 특별지원사업에 관한 업무

다. 수집·이용하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 자산조사 및

자격정보 일체 등

라. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 1년

3. 본인은 위 2호에 대하여 동의를 거부할 수 있다는 안내를

□ 받았으며, 이 경우 사업 참여 등에 있어서 제한을 받을 수 있습니다.

4. 본인은 본 동의서 내용과 개인정보 처리에 관한 본인 권리에 대하여

충분히 이해하고 서명합니다.

2023.    .     .

정보주체 :                  서명 또는 (인)

사천시장 귀하