[별지 제2호서식] <제정 17.12.6.>

교 육 수 강 신 청 서

신청인

성  명

생년월일

성    별

남

여

주  소

연 락 처

신 청 과 목

수강료면제자

(※ 해당란에 ○표)

수급자(차상위 포함), 한부모가정, 다문화가정,

국가유공자, 등록장애 3급이상

접수

확인

(인)

교 육 기 간

년    월    일 부터     년    월    일 까지(   개월)

「사천시 여성회관 설치 및 운영에 관한 조례 시행규칙」제2조제2호에 따라 교육수강을 신청합니다.

년       월         일

신 청 인          (서명 또는 인)

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아래 개인정보 수집 이용 동의 및 필수 고지사항에 대해 인지하고, 위 기재 항목의 수집 및 이용에 동의하십니까? □예 □아니오

※ SMS문자로 여성회관 기타 자료 제공에 동의하십니까? □예 □아니오

< 개인정보 수집 활용 동의에 따른 필수 고지사항 >

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 평생학습 프로그램 정보제공, 출석부, 학습이력관리, 수료증 발급 등

서비스 제공에 관련된 목적으로만 사용됨
2. 수집하려는 개인정보 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 전화번호, 주소

3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 1년(신청자 동의 후 보유기간 연장)

4. 동의거부권리안내 : 개인정보 수집 활용에 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시

여성회관 정보와 서비스 제공에 제한이 있음을 알려드립니다.

사천시장 귀하

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접   수   증

신청인

성 명

생 년 월 일

주 소

신 청 과 목

수강료 구분

(※ 해당란에 ○표)

일반, 면제

교 육 기 간

년    월    일 부터     년    월    일 까지(   개월)

「사천시 여성회관 설치 및 운영에 관한 조례 시행규칙」제3조제2호에 따라 접수증을 교부합니다.

년     월     일

사   천   시   장

※ 유의사항

- 과목별 접수인원이 60퍼센트가 되지 않을 경우 해당 과목이 폐강될 수 있습니다.

- 수강료 면제 대상자는 증명서류를 수강 신청 시 지참하여야 합니다.

- 재료비 및 교재비는 본인부담입니다.

※ 신청서상 허위, 착오기재, 누락 등으로 인한 불이익은 일체 신청인의 책임으로 합니다.