‹붙임 2〉

개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제3자 제공 동의서

사천시 평생학습센터에서는 학점은행제 교육훈련기관 학습과정과 관련하여 「학점인정 등에 관한 법률 시행령  제19조의2(고유식별정보 처리)」규정에 의거  학점인정 및 학위수여 등과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집 ․ 이용 ․ 제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

◼ 개인정보 수집 및 이용 동의(고유식별정보) : 필 수

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
성명, 주민등록번호, 연락처, 주소, 최종학력	학점은행제 과정 수강신청시 본인식별절차	학위취득시까지 활용, 영구보관
※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다. · 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 학점인정 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 학점인정 신청이 불가능함을 알려드립니다. □ 동의함. □ 동의하지 않음.

◼ 개인정보의 제3자 제공 동의(고유식별정보) : 필 수

개인정보를 제공받는자

제공하는 개인정보의 항목

개인정보를 제공받는 자의

개인정보 이용목적

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간

국가평생교육진흥원

성명,

주민등록번호(외국인 등록번호)

연락처, 주소, 최종학력

학점인정 및 학위수여 업무

학위취득 시까지 활용, 영구보관

교육부

학점인정 및 학위수여 업무

상 동

사회복지기관

실습의뢰

자격증발급 시 까지 활용

※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

· 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 학점인정 신청에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 학점인정 신청이 불가능함을 알려드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?   □ 예.    □ 아니오

‹기타 고지 사항>

개인정보 보호법 제15조1항제1항제3호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이용합니다.

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집근거
학점인정	주민등록번호	학점인정 등에 관한 법률 시행령 제9조의2(고유식별정보의 처리)

본인은 본「개인정보의 수집․이용․제3자 제공 동의서」내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

년      월     일

생년월일 :        .      .

성    명 :	(인 또는 서명)

사천시 평생학습센터 학점은행제 교육훈련기관장 귀하