[서식 제2호]

위   임   장

위  임  자

(확진자 또는

격리자)

성명

생년월일

주소

전화번호

위  임  명

입원․격리자 생활지원비 신청의 건

위임 받은 자

성명

생년월일

주소

전화번호

위임자와의 관계

상기 본인은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제70조의4에 따른 생활지원비 신청에 관한 권한과 의무를 위임 받은 자에게 위임합니다.

년     월      일

위 임 자 :	(서명 또는 인)
위임 받은 자 :	(서명 또는 인)

210mm×297mm, 일반용지(60g/㎡, 재활용품)