[서식 1]

공 개 모 집 참 가 신 청 서 ※ 아래 사항 중 해당되는 경우에만 기재하시기 바랍니다.						처리시간
						즉 시
신청인	상호 또는 법인 명칭			법인등록번호
	주 소			전 화 번 호
	대 표 자			생 년 월 일
공모개요	공개모집공고 (지명)번호			참 가 일 자
	공개모집건명
대 리 인 ․ 사 용 인 감	본 공모에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다. 성 명： 주민등록번호：		본 공모에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다. 사용인감： (인)
본인은 위의 번호로 공고한 귀 시의 공개모집에 참가하고자 사천시 공중화장실 청소관리 민간위탁용역 제안요청서 및 공개모집 공고사항을 모두 승낙하고 별첨서류를 첨부하여 공개모집에 참가 신청을 합니다. 붙임서류： 1. 참가자격을 증명하는 서류사본 1부 2. 기타 공고로서 정한 서류 신 청 인： (인) 사 천 시 장 귀하

[서식 2]

접수 번호

2021년 사천시 공중화장실 청소관리 민간위탁 용역

제     안     서

2020.    .     .

○○○○ (회사명)

대 표 자   ○ ○ ○  (인)

[서식 3]

Ⅰ. 사업체 현황

1. 일반현황

○ 업 체 명：

○ 대 표 자：

○ 소 재 지：

○ 업    종：

○ 자 본 금：

※ 상기 내용을 포함한 일반적인 사항 작성

2. 인력보유현황 및 계획

구 분	성 명	생년월일	주 소	근무기간	비 고
청소원

※ 당해 업체에서 제안서 제출일 현재까지 1개월 이상 계속 근무하고 있는 경우에 한하여 인정하며, 국민건강보험 또는 국민연금에 가입한 증빙자료를 제출하여 이를 입증하여야 함.

3. 차량보유현황

차량명	차 종	차량번호	등록일	적재량	소유자	비 고

※ 자동차 등록증 사본첨부(원본 대조필)

4. 수행경험(실적)

발주처	용역명	용역개요	계약기간	계약금액 (천원)	이행실적
					비율	실적(천원)
		※연도순 기재

※ 최근 3년간(공고일 기준) 민간 또는 공공기관의 건물청소용역 수행사항을  기재하며 건별로 입증서류를 제출하여야 함. 관계기관의 확인요망(서식7)

5. 경영상태(재무비율평가)

최근연도 자기자본비율			최근연도 유동비율
자기자본 (Ａ)	총자본 (Ｂ)	자기자본비율 (Ａ)/(Ｂ)	유동자산 (Ｃ)	유동부채 (Ｄ)	유동비율 (Ｃ)/(Ｄ)

※ 새로 설립된 업체： 공인회계사가 검토한 최초결산서 또는 기업진단보고서

※ 합병, 분할, 사업양도양수를 한 경우 ： 합병, 분할에 따른 등기일 또는 사업양도양수에 따른 신고수리일로부터 3개월 경과한 후에는 새로 구성된 공인회계사 검토결산서

※ 연말결산서의 경우： 공인회계사의 검토보고서 또는 기업진단보고서를 첨부한 결산서 또는 법인세 및 소득세 신고시 관할 세무서장에게 제출한 세무사 확인 재무제표(다만,「주식회사의 외부감사에 관한 법률」의 적용을 받는 법인은 동법 규정에 의한 감사인의 반기 보고서 작성절차를 거친 것에 한함)

6. 신인도(관계법령 위반사항)

처분명	처분년도	위반법률	처분기관	비 고

※ 최근2년 이내 위반여부에 대하여 대표자 확인 후 제출(별도서식 없음)

※ 임금관련 : 고용노동부 증빙서류.

[서식 4]

접수 번호

2021년 사천시 공중화장실 청소관리 민간위탁 용역

사  업  계  획  서

2020.     .      .

○○○○ (회사명)

Ⅱ. 사업계획서

1. 일일 순회 작업 계획

○ 시간대별 청소 방안

○ 작업인력 확보 배치 방안

○ 청소 수 운반 차량확보 운행계획

○ 청소도구 및 화장실 편의 용품(소모품) 수불계획

○ 분뇨 수집 운반 계획

2. 연휴기간 등 다중이용시기 청소계획

○ 연휴기간 등 다중이용시기 인력배치 확보 계획

○ 별도의 차량 등 운행계획

3. 민원 기동처리반 운영 계획

○ 민원 기동처리반 구성운영 계획

○ 민원처리를 위한 별도의 청소기구 운영 계획

4. 시설 주변의 청소 및 소독계획

○ 시설 주변 제초작업 등 주변 청소 실시계획

○ 방역 소독 계획

5. 친절 및 안전관리 교육과 직원의 처우개선 계획

○ 친절 및 안전관리 교육계획

○ 직원의 복지향상을 위한 처우개선 계획

6. 기타 평가에 도움이 되는 사항

[서식 5]

서    약    서

○ 업  체  명：

○ 주      소：

○ 대표자성명：                (주민등록번호：                 )

상기 본인은「2021년 사천시 공중화장실 청소관리 민간위탁」사업자 선정에 참가함에 있어

○ 작성된 모든 관련 증빙자료는 신의성실원칙에 입각하여 작성 제출하며, 귀 시가 결정한 평가결과를 수용하고 향후 평가와 관련하여 어떠한 이의도 제기하지 않고

○ 귀 시에서 제시한 공고문, 제안요청서, 과업지시서와 기타 회계관련 규정을 충분히 숙지하고 이를 준수하겠으며, 숙지하지 못하거나 준수하지 않아 발생하는 불이익에 대하여는 어떠한 문제제기도 하지 않으며

○ 최근 2년간 공중위생관리법 법령에 의해 행정처분이상을 받은 사실 없음을 서약합니다.

상기 사실이 허위일 경우 계약의 해제 또는 해지 및 부정당업자로 공모      및 입찰참가자격 제한조치를 받아도 어떠한 이의 제기를 하지 않겠습니다.

주    소 :

회 사 명 :

대 표 자 :                             (인)

사천시장 귀하

[서식 6]

근로조건 이행확약서

○ 공모공고번호：

○ 사   업   명：

1. 퇴직금, 의료보험, 국민연금, 산재보험, 고용보험은 관계법령이 정한 금액을 별도 책정하여 지급하겠습니다.

-  예    (    )         -  아니오     (    )

2. 대행 업무를 재하청을 하지 않겠습니다.

-  예    (    )         -  아니오     (    )

3. 근로기준법 및 최저임금법을 준수하겠습니다.

-  예    (    )         -  아니오     (    )

(○○○회사명)는 본 사업을 수행함에 있어 위에 언급한 내용대로 계약을 성실히 이행할 것이며, 만일 이를 이행하지 않을 경우 부정당업자로 공개모집 및 입찰참가자격 제한조치 등 불이익 처분을 받더라도 어떠한 이의 제기를 하지 아니할 것을 확약하고 근로조건 이행 확약서를 제출합니다.

년      월      일

주    소：

회 사 명：

대 표 자：                   (인)

[서식 7]

일반용역이행 실적증명서

신 청 인	업체명 (상호)					대 표 자
	영 업 소 재 지					전화번호
	사 업 자 번 호					제 출 처
	증 명 서 용 도
	용역범위 및 기준 (면적, 금액 등)
용역이행 실적내용	용 역 명						구 분		일 반 ( ) 학술연구 ( ) 폐 기 물 ( )
	용역개요
	계약번호	계약일자		계약기간	규 모	이 행 실 적				비고
						비율		실 적
증 명 서 발급기관	위 사실을 증명함. 20 년 월 일
	기 관 명 : (인) (전화번호 : )
	주 소 : (FAX번호: )
	발급부서 :					담당자 :

주 1) 민간거래실적은 세금계산서, 계약서, 통장입금내역 등 증빙자료를 첨부하여야 함.

2) 용역이행실적은 입찰공고 시에 제시한 용역범위 및 기준(면적, 금액 등) 등의 조건에 부합되는 실적에 한하며, 공동계약으로 이행하였을 경우 비율과 이행실적을 기재 하여야 함.

3) 이행실적 란은 기재 후 투명접착테이프를 붙여 증명(날인)을 받아야 함.

[서식 8]

가  격  제  안  서

사 업 명 : 2021년 공중화장실 청소관리 민간위탁 사업(읍·면지역)

제안금액 : 금                        원  (금  아라비아숫자  원)

위의 금액으로 가격제안서를 제출합니다.

붙임 : 산출내역서 및 산출기초

2020년   월     일

주 소 :

상 호 :

성 명 :                          (인)

사천시장  귀하

가  격  제  안  서

사 업 명 : 2021년 공중화장실 청소관리 민간위탁 사업(동지역)

제안금액 : 금                        원  (금  아라비아숫자  원)

위의 금액으로 가격제안서를 제출합니다.

붙임 : 산출내역서 및 산출기초

2020년   월     일

주 소 :

상 호 :

성 명 :                          (인)

사천시장  귀하

[서식 9]

개인정보활용 동의서

사천시에서는 2021년 사천시 공중화장실 청소관리 민간위탁 용역과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집ㆍ이용ㆍ목적 외 이용 및 제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

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□동의함.	□ 동의하지 않음.

본인은 본 “개인정보의 수집ㆍ이용ㆍ목적 외 이용 및 제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.
	2020년 월 일
		성 명(대표자) :		(인 또는 서명)