[양식 1]

2020년도「생애단계별 강좌 나르미」신규강좌 신청서

신청팀명				신청대상	※ 생애단계별 신청(유·아동, 청소년, 청년, 중장년, 노년)
대표자	대표자가 본인인 경우 □			대표자가 대리인인 경우 □
	성 명			생년월일	( 세)
	연락처	(휴대폰)			(자택)
	E-mail
신청프로그램명		※ 학습자가 희망하는 강좌명을 기입할 것
학습장소		※ 학습장소는 공공시설을 이용할 것(주소 상세 기재) ※ 예) 창원시 의창구 용지로248, 경남발전연구원 내 3층(301호) ※ 온라인 강좌의 경우 온라인 진행 이라고 기술할 것
학습기간		2020. . . ~ 12.6. ※ 학습기간은 12.6.이내		신청횟수 (총20시간)	총 회, 총 시간 ※총 20시간 이내
학습일자		주( )회, ( )요일 ( ) 00:00~00:00 ※ 예) 주2회 화, 목요일 오전 10:00~12:00
학습자 특성		주요 학습대상자 특성		※ 예를 들어 아동, 청년, 가족, 노인, 경력단절여성, 청년, 실업자, 학습취약계층 여부 등
		강좌 참여 횟수		※ 신규 참여이면 신규 참여, 기존 참여경험이 있으면 00년도 00강좌 참여라고 작성(학습자중 1인이라도 참여 경험 있을시 반드시 기술)
		학습자 수		( )명 ※ 대리신청, 명의도용 등의 경우 강좌가 취소됨
신청배경 및 목적		※ 신청배경을 개괄적으로 기재 ※ 신청목적을 명확하게 기술할 것 ※ 프로그램 선정평가에 점수가 반영되므로 강좌를 신청하게 된 배경 및 목적을 명확하게 기술할 것
프로그램 내용		※ 학습자가 신청한 프로그램 내용을 개괄적으로 기술 ※ 학습자가 주안점을 두고 싶은 내용을 구체적으로 기술 ※ 총20시간 이내로 프로그램 내용을 간단하게 기술
기대효과		※ 본 강좌를 통해 신청 팀의 기대효과를 간략하게 서술
강사 추천		추천강사명
		온라인 강좌 경험 유무	※ 최근 3년간 온라인 강좌 추진한 사항에 대해서 간단히 기술
		추천사유

위 기재 사항은 사실과 상위 없으며, 생애단계별 강좌나르미 자격기준 진위여부 검증을 위한 본인의 개인정보 활용(성명, 생년월일, 주소, 연락처 열람)에 동의하면서 2020년도「생애단계별 강좌나르미」참가신청서를 제출합니다.

년    월    일

신청자 대표 :                  (인)

경상남도평생교육진흥원장 귀하