「경남고용안정선제대응패키지 지원사업」

교육·서비스 참여 신청서 및 개인정보 동의서

☞ 본 신청서는 경남고용안정선제대응패키지 지원사업의 일환으로 경남의 위기산업(기계, 자동차, 항공산업) 퇴직자 및 구직자의 전체 교육·서비스 과정의 참여와 서비스 개선을 위한 자료로 활용될 예정이오니 적극적인 응답 부탁드립니다.

☞ 해당 내용은 지원사업의 진행 및 개선사항을 위한 참고로만 활용이 되고 타 용도로 활용되지 않음을 알려드립니다.

□ 신청 교육 프로그램 ※ 신청 시 건강보험자격득실확인서 및 증명사진 필수제출 요망
교육명	희망 교육명 기재	운영 기관	한국폴리텍Ⅶ대학 창원캠퍼스
Ⅰ. 기본 인적사항
성명		주민등록번호(12자리)
연락처		거주지 (등본 상)	□ 창원시	□ 김해시	□ 사천시	□ 그 외 경남	□ 경남 외
상세주소
Ⅱ. 기타 인적사항
최종학력	□ 고졸 이하	□ 초대졸	□ 대졸	□ 석·박사	대학교 재학 중인 경우 작성(휴학 포함)
교명 : 졸업 예정 연도 :
근로 및 소득활동 현황	구직자(□ 신규 / □ 경력)	□ 재직자	□ 졸업(예정)자	□ 자영업자	□ 기타 ( )
구직기간	□ 3개월 미만	□ 3개월~6개월 미만	□ 6개월~9개월 미만
□ 9개월~12개월 미만	□ 12개월~2년 미만	□ 2년 이상
참여 중인 사업	□ 국민취업제도	□ 실업급여	□ 청년일자리도약장려금	□ 기타 ( )
Ⅲ. 퇴직현황
퇴직 사업장	회사명*	퇴직처 직무	퇴직처 소재지
	□ 연구개발/ 기술직 □ 생산/기능직 □ 사무/관리직 □ 영업/마케팅직 □ 기타 ( )	□ 창원시	□ 김해시	□ 사천시
퇴직처 월급여/ 희망 월급여
□ 그 외 경남	□ 경남 외
만원 / 만원
퇴직 사업장 산업 구분	퇴사사유	사업체 규모(명)
□ 기계산업 □ 미래자동차 □ 자동차산업 □ 방위·항공 □ 항공산업 □ 스마트제조 □ 기타 제조업 (부품명/종류 : ) □ 기타( )	□ 구조조정(권고사직) □ 계약만료 □ 희망퇴직 □ 정년퇴직 □ 자발적 퇴사 (사유: )	□ ~5 □ 5~9 □ 10~29 □ 30~49 □ 50~99 □ 100~299 □ 300~
주요 재직 직종 경력	□ 2년 미만	□ 2년~5년 미만	□ 5년 ~ 10년 미만	□ 10년 이상
* 최근 5년 이내 근무 경력 모두 기재
Ⅳ. 희망서비스*(중복 선택 가능)
□ 취업알선	□ 구직자 스트레스 관리	□ 취업특강	□ 고용장려금
* 선제대응지원센터 고용서비스
Ⅴ. 기타
참여경로	□ 온라인 광고	□ 오프라인 광고	□ 고용복지+센터 상담창구 안내
□ 선제대응지원센터 안내	□ 타기관 안내 ( )	□ 기타 ( )

한국폴리텍Ⅶ대학 산학협력단

Tel. 055-260-1121~2 / Fax. 055-281-2907

http://sanhak.kopo.ac.kr/changwon

Ⅵ. 개인정보 활용 및 제3자 제공 동의서

경남고용안정선제대응패키지 지원사업에서 취급하는 모든 개인정보는

국민 평생 직업능력개발법 시행령 제52조의 2 및 고용정책 기본법 시행령 제43조의 2에 근거하거나 정보주체동의에 이해 수집·보유 및 처리되고 있습니다.

1. 경남고용안정선제대응패키지 지원사업에 참여함에 있어 교육 서비스 참여 신청자의 개인 정보의 수집‧이용‧관리(및 제공)에 대한 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

▶ 개인정보의 제3자 제공 동의 [고유식별정보]

수집‧이용 항목	수집‧이용 목적	정보를 제공받는 자	보유‧이용기간
- 신청 대상자의 고용정보(성명, 주민등록번호, 전화번호, 주소 등) - 정부 지원사업 참여자격·현황(대상자 사회(고용)보험이력, 급여현황, 출근현황, 해당 지원사업을 통한 성과 등) - 기타 필요시 추가서류 요청가능	- 참여 적격요건 확인 - 사업성과 활용(경남고용선제대응패키지 지원사업의 성과관리 시스템 등에서 사업관리 및 대상자 관리) 및 평가, 사업간 연계 관리 - 대상자 정보의 확인, 지원 효과 분석, 통계관리 등 효율적인 정책 수립에 활용 등 - 경남고용안정선제대응패키지 지원사업 운영기관 간 서비스 연계 기타 사업진행 상 활용 및 중복지원과 부정수급확인을 위한 수집·이용	- 고용노동부, 한국고용정보원, 경상남도, 경상남도 기초지자체, 경상남도 소속 공공기관, 법인, 단체, 경상남도 기초지자체 소속 공공기관, 법인, 단체 경남고용안정선제대응패키지 운영기관	신청시점 이나 지원종료시점으로부터 만 5년

2. 경남고용안정선제대응패키지 지원사업은 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고, 그 목적 외의 용도로 사용하지 않습니다.

3. 경남고용안정선제대응패키지 지원사업 대상 근로자는 개인정보의 수집‧이용‧제공에 동의하지 아니할 권리가 있으며 만약 동의하지 않을 경우 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

4. 경남고용안정선제대응패키지 지원사업 참여 결과로 인한 수혜사항(이력)이 타 법령 등에 의하여 실시되는 복지 및 활동 지원사업의 적절한 대상자 선정과 관리의 목적으로 제공될 수 있음에 동의합니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자에 제공하는데 동의하십니까?

□ 동의함      □ 동의하지 않음

※ 본인은 본 「개인정보 활용 및 제공 동의서」 내용을 읽고

명확히 이해하였으며, 이에 동의하며, 해당 사업에 참여하기를 신청합니다.

2023년    월     일

신청자 명 :                 (인 또는 서명).

한국폴리텍Ⅶ대학 산학협력단장 귀하