[별지 제2호 서식]

사랑의 그린PC 신청서(단체)

기 관 명					대표자명	(인)
설립목적
감독기관	(소속기관 및 단체)
주요사업
인원현황	직원 : 명 기타 (전체인원 등) : 명 (총 명)
주 소
홈페이지	http://
신청자명		전화번호
팩스번호		E-mail
PC보유현황	대수	활용용도
기 타 (기관소개등)

2. 신청 내용(시설사진 자료 첨부, 별지사용가능)

신청일자	년 월 일
활용목적	□ 교육용 □ 검색용 □ 기타( )
주이용대상
활용인원		보급신청대수

3. 활용계획 및 기대효과(별지사용가능)

【붙임】

개인정보보호를 위한 개인정보 수집․활용․제공 동의서

사랑의 그린PC는 국가정보화기본법 시행령 제33조에 의거하여 개인정보를 수집하고 있으니 아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 반드시 본인이 직접 개인정보 수집, 활용, 제공 동의란에 서명하시기 바랍니다.

국가정보화기본법 시행령 제33조(정보통신제품의 지원 등) ③ 국가기관과 지방자치단체는 법 제34조에 따른 정보통신제품의 지원 사무를 수행하기 위하여 불가피한 경우 「개인정보 보호법 시행령」 제19조제1호에 따른 주민등록번호가 포함된 자료를 처리할 수 있다.

□ 수집하는 개인정보 항목 및 수집방법

□ 수집정보 : 신청자 성명, 전화번호, e-mail, 현재 주소, 연락처, 기 지원여부, 지원 대상자 분류

□ 수집방법 : 개인정보는 온라인, 오프라인(우편 등)으로 사랑의 그린PC 신청서 접수를 통해 수집

□ 개인정보 수집 및 이용목적

□ 수집 및 이용목적 : 지원 대상자 선정 관리, 유관기관과의 중복 지원 방지, 보급 후 1년간 A/S 지원

□ 개인정보의 제공

□ 제공 대상 : 법령 등에 의한 복지사업을 수행하는 국가기관 및 지자체, 정비센터

□ 제공 정보 : 신청자 성명, 전화번호, e-mail, 현재 주소, 연락처, 기 지원여부, 지원 대상자 분류

□ 제공 기한 : 보급대상자 선정 시(사랑의 그린PC 보급 후 2년간), 보급대상자 미선정 시(즉시 폐기)

□ 이용 목적 : 중복수혜자 조회, 사랑의 그린PC 보급 및 법령 등에 의한 복지사업의 적정한 대상자 선정 및 관리

※ 단, 아래의 경우에는 예외로 합니다.

- 이용자들이 사전에 동의한 경우

- 법령의 규정에 의거하거나, 수사 목적으로 법령에 정해진 절차와 방법에 따라 수사기관의 요구가 있는 경우

□ 개인정보 보유기간 경과 후 조치

□ 원칙적으로 개인정보 수집 및 이용목적이 달성한 후에는 해당정보를 지체 없이 파기합니다.

□ 파기절차

- 내부 방침 및 기타 관련 법령에 의한 정보보호 사유에 따라 일정 기간 저장된 후 파기되어집니다.

- 단, 관련 법률에 따라 보관의 목적으로만 이용하여 필요한 경우는 예외입니다.

□ 파기방법

- 종이에 출력된 개인정보는 분쇄기로 분쇄하거나 소각을 통하여 파기합니다.

- 전자적 파일형태로 저장된 개인정보는 기록을 재생할 수 없는 기술적 방법을 사용하여 삭제합니다.

□ 개인정보 개인정보 수집, 활용, 제공 동의 여부

□ 본인과 세대주는 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 보다 나은 서비스 제공과 정책 수립을 위해 개인정보를 수집, 활용, 제공하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보 수집, 활용, 제공 동의는 거부할 수 있으며, 동의에 거부할 경우 사랑의 그린PC 신청이  불가합니다.

□ 동의함                □ 동의하지 않음

2020년    월    일

신청자 :                (서명 또는 인 )