[양식 1]

2017년도「방방곡곡 학습공감(共感) 강좌 나르미」신청서

신청팀 명
대표자	성 명			생년월일
	연락처	(휴대폰)		이메일 (E-mail)
		(자 택)
신청 프로그램명		※ 학습자가 희망하는 강좌명을 기입할 것
학습기간		2017. . . ~ 11. 30.	신청횟수		총횟수		( ) 회
					1회 기준		( )시간
					※총30시간 이내
학습장소		※ 학습장소는 공공시설을 이용할 것(주소 상세 기재)
강의요일 및 강의시간		강의요일		예시) 주( )회, 금요일
		강의시간		예시) 오전 10:00~12:00
학습자 특성		주요 학습대상자		※예를들어 노인, 경력단절여성, 청년, 실업자 등 (만 25세 성인대상만 가능)
		학습자 수		( )명
신청배경		□ 신청배경 ◯ ◯ ※ 신청배경을 개괄적으로 기재
신청목적		□ 신청목적 ◯ ◯ ※ 신청목적을 명확하게 기술할 것 ※ 지역의 특성 및 개인의 학습역량과 연관될 수 있도록 기술 ※ 프로그램 선정평가에 점수가 반영되므로 강좌를 신청하게 된 배경 및 목적을 명확하게 기술할 것
프로그램 내용		※ 학습자가 신청한 프로그램 내용을 개괄적으로 기술 ※ 학습자가 주안점을 두고싶은 내용을 구체적으로 기술 ※ 총 29회(1회 2시간 기준) 이내로 프로그램 내용을 간단하게 기술
기대효과		◯ ◯ ◯ ◯ ◯ ※ 본 강좌를 통해 신청팀의 기대효과를 간략하게 서술

위 기재 사항은 사실과 상위 없으며, 학습공감(共感) 강좌나르미 자격기준 진위여부 검증을 위한 본인의 개인정보 활용(성명, 생년월일, 주소, 연락처 열람)에 동의하면서 2017년도 「방방곡곡 학습공감(共感) 강좌나르미」참가신청서를 제출합니다.

2017년    월    일

신청자 대표 :                  (인)

경상남도평생교육진흥원장 귀하