[별지 제5호 서식]

농 업 경 영 컨 설 팅 서 비 스 신 청 서

농가성명			주민등록번호
법 인 명 (대표자명)			사업자등록번호 (대표자 주민번호)
소 재 지
설 립 일			전년도판매금액
전 화			F A X
홈페이지 주소			MAIL주소
주 재배작목			부 재배작목
경 영 규 모			영 농 경 력
농합자금지원여부	□ 받음 □ 안받음		종합컨설팅필요여부		□ 필요 □ 불필요
지도계통컨설팅	□ 받음 □ 안받음		컨설팅기관
정 책 자 금 지 원 현 황	지원년도	자금종류		지원내역		금액(백만원)
				보 조
				융 자
				보 조
				융 자
				보 조
				융 자
				보 조
				융 자
컨설팅경험	연 도	컨설팅업체		성 과
							확인란
인터넷 홈페이지 유무		□ 있음 □ 없음
정보통신활용능력 보유여부		□ 보유 □ 미보유 *가입통신망( , )

(원예 · 특작, 축산 경영체, 쌀전업농 작성용)

※ 확인란 : 행정기관이 확인후 사실이면 ○, 사실과 다르면 ×로 기입함

컨설팅 필요분야
컨설팅을 받고자 하는 이유(구체적으로)
경영상태 평가의견 (농업기술센터 또는 시·군 기재사항)

이상과 같이 20  년도 농업경영컨설팅지원사업에 참가하여 컨설팅을 받고자 하니, 지원대상자로 선정하여 주시기 바랍니다.

신 청 일 :    년   월   일

경영체명 :             (인)

대 표 자 :             (인)

별첨 1. 최근 1년간 경영장부·영농일지 기록사본 1부

2. 지도계통컨설팅을 받은 경우 농촌진흥청 표준진단표와 진단결과의견서(서식자유)첨부

3. 정보통신서비스 활용능력이 있는 경우 가입 및 최근 3개월 이상 이용실적증빙