[별지 제7호서식] <신설 2020.6.30.>

전입 대학생 지원신청서

성    명

연 락 처

생년월일

성    별

남,  여

주    소

(전 주 소)

전입일자

학교/학과

계좌번호

(       )

예금주

「사천시 인구증가시책 지원에 관한 조례」제5조제2항에 따라 위와 같이

신청합니다.

년      월      일

신청인               (인)

개인정보 수집․이용 동의서

◦개인정보의 수집 및 이용목적 : 사천시 인구증가시책 지원을 위해 활용

◦개인정보의 보유 및 이용기간 : 인구증가시책 추진을 위해 필요한 기간(5년)

◦수집하는 기본 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 주소, 학교, 계좌번호

◦귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시에는 사천시 인구증가시책 지원 대상에서 제외됩니다.

위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까? ■동의  □ 동의하지 않음

년      월       일

신청인               (인)

위 기재사항이 사실과 틀림없음을 확인함.

년       월      일

읍□면□동장   (인)

※ 붙임서류: 통장사본

※ 유의사항: 사실과 다르게 기록하여 부당하게 지급된 경우 환수 조치 할 수 있음

★ FAX : 055-831-6015

★ E-Mail : didalfks007@korea.kr