사천사랑상품권 가맹점 등록 신청서

신청인

상    호

업종 및 취급품목

대 표 자

생 년 월 일

성       별

( 남, 여 )

사 업 자

등록번호

전화번호:

(휴대폰 :                     )

사 업

소 재 지

주     소

환전

받을 은행

은행명:        계좌번호:                           예금주:

※사업자등록증 대표와 예금주 동일

「사천시 사천사랑상품권 발행 및 운용 조례」 제8조제1항에 따라 위와 같이

사천사랑상품권 가맹점 등록(지류, 모바일)을 신청합니다.

년      월      일

신  청  인 :                       (서명 또는 인)

「개인정보 보호법」 등 관련 법령에 따라 사천사랑상품권 가맹점 등록 및    환전거래 시 필요한 개인정보의 수집 및 이용에 동의함.

신 청 인 :                    (서명 또는 인)

사천시장 귀하

구비서류

통장사본 1부

스티커교부

○ ,  ×

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을

통하여 사업자등록증을 확인하는 데에 동의합니다.

* 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 서류를 제출하여야 합니다.

신청인                   (서명 또는 인)

위  임  장

아래 위임인은 수임인에게 아래 사항을 위임합니다.

□ 위임내용: 사천사랑상품권 가맹점 등록신청

□ 위임자 및 수임자

위임자		수임자
성 명		성 명
주민등록번호		주민등록번호
주 소		주 소
연 락 처		연 락 처
		위임자와 관계

2022년    월    일

위임자: 성명          (서명또는 인)

사천시장 귀하