붙임 1		시설 설치 사업 신청서(서식)

<첨부서류 1 양식>

OOOO 시설 설치 사업 신청서

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법 인			대표자
설립일
소재지			전화번호 (FAX)
연간예산 (단위:천원)	합계	여성가족부지원		지자체지원		기관자부담
	천원	천원		천원		천원
사업목적
신청취지
사업계획서	별 첨
OOOO시설 신규 설치를 위한 사업신청서를 제출합니다. 2020년 월 일 ○○○ 법인(단체) 대표 (직인) 000000 귀하
첨부서류 1. 법인허가증(사본) 및 정관 1부 2. 신청 법인 현황(사업실적 포함) 1부(소정양식) 3. 사업계획서 1부(소정양식) 4. 기타서류

<첨부서류 2 양식>

신청 법인 현황

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1. 기관명(법인) :

2. 소 재 지 :

3. 설립목적 :

4. 대표자 인적사항

성 명	생년월일	주요경력	비 고

5. 구성원수 :        명(인적조직표 첨부)

6. 설립 및 주요연혁(간략히)

설 립 일 자	내 용
예) 1972. 4. 8	ooo부 oo법인 설립허가에 따라 법인 설립

7. 주요사업내용

※ 사업실적 제출기관은 성폭력 및 공익사업 수행에 한하여 작성

8. 법인의 사업계획 및 예산내역

가. 2020년 사업계획 및 예산내역

나. 2019년 예산 및 결산자료

9. 인력 보유현황

가. 전문인력 보유현황

성 명	생년월일	성별	자격내용	경 력	최종학력

* 시설의 업무에 직․간접적으로 기여할 수 있는 인력 중심으로 작성

나. 법인 및 종사자의 수상실적 및 주요일간지 보도사항(최근 2년간)

<첨부서류 3 양식>

OOOO 시설 사업계획서

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1. OOOO 시설 설치 계획

1-1. 사업 개요

유형1)			시설명
소재지			정원
리모델링의 경우	“신규”와 “기존시설” 구분		지역환경2)
특이사항3)

주 : 1. 유형：신축(이전 및 대체신축 구분), 리모델링, 매입 등

- 리모델링의 경우 당초 건물 유형 기재(예：기존 보호시설, 동사무소 리모델링 등)

2. 지역환경：농어촌, 저소득층 지역, 다문화가정지역, 산업단지 지역, 일반주거지역 등 해당되는 경우 모두 기재

3. 특이사항：부지 또는 건물을 기부채납 또는 무상임대 받는 경우 기재

1-2. 시설물 현황

(단위∶m2 )

시설 용도별	면적 및 개소 수
계
거실(휴게실포함)
사무실
상담실
숙직실
식당 및 조리실
화장실
목욕실
세탁장
건조장
급수·배수시설
비상재해대비시설
기타 부대시설

1-3. 공사개요

사 업 명(공사별)		공 사 위 치
건 축 부 지 면 적	m2	연 건 축 면 적	m2
착 공 예 정 일		준 공 예 정 일
공 사 기 간
교 통 편 의 조 건1)

주 : 1. 교통편의조건：진입로 확보 여부 및 접근성여부 등을 기재

1-4. 해당 사업의 필요성, 사업비의 적정성, 문제점, 기대효과 등에 대한 의견 제시(자세히 작성)

※ 필요시 사진 등 기타 서류 첨부

1-5. 보조사업에 소요되는 경비의 사용계획

(단위∶천원)

사업내용 및 규모 (아래의 내역은 적절하게 변경 가능)	재원별 부담계획					기 타
	계	국고보조	지방비부담	자체부담	기타보조
건 축 총 규 모 ・ ・ ( m2) 1. 건 축 공 사 2. 전 기 공 사 3. 부 대 설 비 공 사 4. 설계 및 감리 5. 부 지 구 입 비 6. 시 설 개·보 수 비 7. 기 타

1-6. 보조사업 소요경비의 자체부담계획(보조금제외)

(단위∶천원)

경비부담자	자체부담액	부 담 방 법	비 고

1-7. 신청자(법인)의 부채에 관한 사항

(단위∶천원)

부 채 액	부채발생사유 및 내역	향후처리계획

2. OOOO 시설 운영 계획

* 아래사항을 참조하여 작성

ㅇ 조직 및 인력 편성․운영계획

ㅇ 입소자 확보 및 관리 방안

ㅇ 입소자 자립·자활 교육 및 취업정보의 제공 등 계획

ㅇ 입소자에 대한 상담․법률․의료, 심리치료 등 서비스 지원 체계 등

ㅇ 입소자 퇴소 후 자립 및 재 피해 방지를 위한 대책 (지역 자원 연계 체계 구축 등)

ㅇ 피해자 보호를 위한 자원 연계망 구축 계획(구체적)

ㅇ 피해자지원을 위한 전문가 그룹 운영계획

ㅇ 기타 추가 사업 등

3. 기 타(특기사항) : 상근인력 확보방안 포함

붙임 2		사업수행기관 선정기준(안)

평가항목	평 가 내 용	배점	세부배점					득점
			A	B	C	D	E
1.사업수행능력(25)	○ 법인의 관련활동 및 사업 경력, 전문성	10	10	8	6	4	2
	○ 법인의 전문인력 등 자원 동원 가능성	5	5	4	3	2	1
	○ 법인의 재무상태의 안정성 및 건전성	10	10	8	6	4	2
2.보호시설 설치계획 (25)	○ 시설 설치 장소의 지리적 적절성	5	5	4	3	2	1
	○ 시설규모 및 설치계획의 적절성	10	10	8	6	4	2
	○ 시설 설치 예산 사용계획의 적절성	10	10	8	6	4	2
3.보호시설운영계획 (45)	○ 조직 및 인력 구성계획의 적절성 (상근인력 확보 계획 포함)	10	10	8	6	4	2
	○ 입소자 확보 및 관리 계획의 적절성	10	10	8	6	4	2
	○ 입소자에 대한 자립·자활 교육 및 취업정보 제공 계획의 적절성	15	15	12	9	6	2
	○ 입소자 퇴소 후 자립 제고 및 재피해 방지 대책의 적절성	10	10	8	6	4	2
4. 기타(5)	○ 지자체 연계 및 신청기관 출연	5	5	4	3	2	1
합계(100)		100	100	80	60	40	19

붙임 3		국비지원 희망기관 추천 총괄표

보호시설명	운영주체명 (보호시설 주소)	운영 실적	추천 순위

붙임 4		국비지원 희망기관 추천서(서식)

희망기관 추천서
신청인	성 명 (대 표 자)		생년월일 (법인등록번호)
	운영주체명
	주 소 (전화: )
시 설 현 황	명 칭
	소 재 지
	종류/면적	침실 ㎡, 거실 ㎡, 기타 ㎡(총 ㎡)
추천의견
년 월 일 ○○시․도지사 직인

붙임 5		국비지원 희망기관 현장실사 의견서(서식)

희망기관 현장실사 의견서
신청인	성 명 (대 표 자)		생년월일 (법인등록번호)
	운영주체명
	주 소 (전화: )
시 설 현 황	명 칭
	소 재 지
	종류/면적	침실 ㎡, 거실 ㎡, 기타 ㎡(총 ㎡)
현장실사 의견		○ 시설 접근성 및 현황 등 ○ 시설요건 충족여부(침실, 거실 등 확인)
실사일자
실사자		소속 : 직급 : 성명 :

[현장실사 의견서에 첨부] 추천 시 주요 점검 사항

O O O 보호시설(시도명)

평가항목	점검내용	점검결과
1. 사업수행능력	○ 법인의 관련활동 및 사업 경력, 전문성
	○ 법인의 전문인력 등 자원 동원 가능성
	○ 법인의 재무상태의 안정성 및 건전성
2.보호시설 설치계획	○ 시설 설치 장소의 지리적 적절성
	○ 시설규모 및 설치계획의 적절성
	○ 시설 설치 예산 사용계획의 적절성
3.보호시설운영계획	○ 조직 및 인력 구성계획의 적절성 (상근인력 확보 계획 포함)
	○ 입소자 확보 및 관리 계획의 적절성
	○ 입소자에 대한 자립·자활 교육 및 취업정보 제공 계획의 적절성
	○ 입소자 퇴소 후 자립 제고 및 재피해 방지 대책의 적절성
4. 기타	○ 지자체 연계 및 신청기관 출연

붙임 6		국비지원 희망기관 심사 요약자료(서식)

시․도

00 시․도

분야

‘신규 국비지원 (장애인) 보호시설 선정 분야’

추천순위

(   )순위

보호시설명

보호시설 운영일

보호시설 소재지

시설면적

계

㎡

침실

㎡

거실

㎡

기타

㎡

시설 관련 의견

적정 여부 등 기재

인  력  현  황

ㅇ 시설장 0명, 상담원 0명, 상담보조원 0명 등

자격요건 부합여부

법인 또는 기관의 설립목적

추진실적

(최근 5년간)

지원실적(건)

구분		계	심리․정서적 지원	수사․ 법적지원	의료지원	자립지원	기타
’15	전체
	장애인
’16	전체
	장애인
’17	전체
	장애인
’18	전체
	장애인
’19	전체
	장애인
합계	전체
	장애인

사업추진계획

(‘20년)

ㅇ

ㅇ

ㅇ

ㅇ

ㅇ

ㅇ

지자체 의견

ㅇ

ㅇ

붙임 7		국고보조금 교부신청서(서식)

[서식 6-1]

성폭력 피해자 보호시설 국고보조금 교부신청서

1. 신청자

기 관 명
소 재 지
사 업 의 종 류
보조 사업 목적
보조 사업 종류

2. 보조사업에 소요되는 경비

(단위：천원)

구 분	총소요액	국고보조 신 청 액	지 방 비 부 담	자체부담	기타보조
사 업 비
보조사업기간
사업 계획서
｢보조금 관리에 관한 법률｣의 규정에 따라 위 국고보조금을 신청합니다. 20 . . . ㅇㅇㅇ시·도지사 (인) 여성가족부장관 귀하

[서식 6-2]

국고보조금 교부신청에 따른 의견서

1. 보조사업 수행자

기 관 명		기 관 장
소 재 지
사 업 명

2. 의견내용

※ 사업의 필요성, 사업장소·사업량·사업비의 적정성 및 사업전망 등에 관한 내용 기재

년      월       일

ㅇㅇㅇ시·도지사  (인)

[서식 6-3]

보호시설 기능보강사업 신청내역서(총괄표)

시·도명：

(단위：명, 천원)

연번	사업명1)	시설명 (시설장)	유형2)	소재지	정원 (현원)	사업량3) (m2, 품목, 내역)	사 업 비
							계	국고	지방비	자부담4)

주) 1. 사업명은 “신축(대체·이전신축), 리모델링(기존시설, 동사무소 등), 매입(기존시설, 일반시설), 기자재구입(신축, 이전·대체, 리모델링, 매입), 증축, 개축, 개보수(일반, 장애인보호시설환경개선), 장비비(일반, 장애인보호환경개선)”로 구분 작성

2. 유형：일반, 장애인, 전용쉼터, 그룹홈 등으로 구분

3. 사업량：신축 및 증개축은 “연면적”, 기자재구입 및 장비비 “○○개 품목”, 개보수는 내역(간단히) 기재

4. 자부담：시설 자체 부담

[서식 6-4]

보호시설 신축(리모델링·공동주택 리모델링·매입) 계획서

1. 사업 개요

유형1)			시설명
소재지			정원
리모델링의 경우	“신규”와 “기존시설” 구분		지역환경2)
특이사항3)

주 : 1. 유형：신축(이전 및 대체신축 구분), 리모델링, 매입 등

- 리모델링의 경우 당초 건물 유형 기재(예：기존시설, 동사무소 리모델링 등)

2. 지역환경：농어촌, 저소득층 지역, 다문화가정지역, 산업단지 지역, 일반주거지역 등 해당되는 경우 모두 기재

3. 특이사항：부지 또는 건물을 기부채납 또는 무상임대 받는 경우 기재

2. 시설물 현황

(단위∶m2 )

시설 용도별	면적 및 개소 수
계
거실(휴게실포함)
사무실
상담실
숙직실
식당 및 조리실
화장실
목욕실
세탁장
건조장
급수·배수시설
비상재해대비시설
기타 부대시설

3. 공사개요

사 업 명(공사별)		공 사 위 치
건 축 부 지 면 적	m2	연 건 축 면 적	m2
착 공 예 정 일		준 공 예 정 일
공 사 기 간
교 통 편 의 조 건1)

주 : 1. 교통편의조건：진입로 확보 여부 및 접근성여부 등을 기재

4. 해당 사업의 필요성, 사업비의 적정성, 문제점, 기대효과 등에 대한 의견 제시(자세히 작성)

※ 필요시 사진 등 기타 서류 첨부

5. 보조사업에 소요되는 경비의 사용계획

(단위∶천원)

사업내용 및 규모	재원별 부담계획					기 타
	계	국고보조	지방비부담	자체부담	기타보조
건 축 총 규 모 ・ ・ ( m2) 1. 건 축 공 사 2. 전 기 공 사 3. 부 대 설 비 공 사 4. 설계 및 감리 5. 부 지 구 입 비 6. 시 설 개·보 수 비 7. 기 타

6. 보조사업 소요경비의 자체부담계획(보조금제외)

(단위∶천원)

경비부담자	자체부담액	부 담 방 법	비 고

7. 신청자의 자산과 부채에 관한 사항

(단위∶천원)

부 채 액	부채발생사유 및 내역	향후처리계획

[서식 6-5]

보호시설 신축(리모델링·공동주택 리모델링·매입) 사업자 조사표

1. 시설종별 보호시설 수요 현황

1) 입소자 수요	2) 기존 시설 현황	3) 비고
- 성폭력피해자(예정) 수：000 명	○ 개소 수 : ○ 정원/현원： 명/ 명

1) 성폭력피해자(예정) 자 수는 당해 시도별 성폭력피해자 및 성폭력상담자 수 등을 근거하여 작성

2) 기존 시설 현황은 성폭력보호시설, 전용쉼터 등을 기준으로 작성

3) 비고란은 현재 관내 수요가 없음에도 불구하고 보호시설이 필요한 사유, 민원소지 여부 등 특이 사항을 구체적으로 기재

2. 신축 예정지 현황

소재지		면적	㎡
소유자 성명		법인(대표자)과의 관계
도시계획상 용도 (보호시설 설치 가능성)
○ 진입로 유무 및 확보계획 ○ 신축부지 확보 계획	- 소유자가 신청인이 아닌 경우 · 매매계약서, 또는 부지사용승낙서(관계 증빙서류 포함：부부인 경우 주민등록 등본 법인 대표인 경우 법인 설립인가서 등) - 진입로가 없는 경우 확보계획에 예정 일자, 자금 투자 계획(규모 및 조달 계획) 등을 구체적으로 기재 - 신축 부지를 어떻게 확보할 것인지 구체적으로 작성(예정 일자, 계획 등)

※ 해당 시·군·구는 아래 사항을 반드시 확인 할 것

- 토지대장, 지적도, 도시계획 확인 등

3. 종합 의견