【별지 제1호서식】

급수공사 신청서					민원서류
					접수번호:
아래와 같이 급수공사를 받고자 「사천시 수도급수조례」제6조에 따라 급수공사를 신청하며, 급수공사가 완공되면 수도계량기와 옥외급수설비일체를 사천시에 기부채납하고, 같은 조례 제24조에 규정된 관리상의 책임을 충실히 이행할 것을 서약합니다.					접수일시:
					처리기한:
					처리과 기록물등록번호
공사 내용	□ 신설 □ 개조 ○계량기 구경확대 ○계량기 구경축소 ○위치 변경 ○기타( )
공사 위치	□도로명주소 : 사천시 읍면동 로,길 동 호( ) □지번주소 : 사천시 읍면동 리( 통 반) 번지
신청 내용	건물용도		건물연면적	㎡
	건 물 주		계량기구경	D= mm
	건물허가번호		허가일시
신청인	성 명		생년월일	( 남, 여 )
	신청인과 관계	□본인 □가족 □세입자 □친척 □ 기타( )
	우편물도착주소
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 사항을 확인하는 것에 동의합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 전화번호 :
사 용 승 낙 서 위 신청인의 급수공사에 있어서 본인 소유의 토지와 건물내 급수설비 설치를 승낙합니다. 년 월 일 ○토지 및 건물소재지 : ○소유자 성명 : (서명 또는 인) 전화번호 : ○생 년 월 일 : ○주 소 :
사천시장 귀하