[붙임2]

2020년도「찾아가는 노인수요맞춤형 교육과정」신청서

신청팀명			신청대상	※ 평생교육기관, 학습자 중 하나 기입
대표자	성 명	※ 평생교육기관이 신청할 경우, 기관 담당자를 대표자로 작성	E-mail
	연락처	(휴대폰)		(자택)
신청프로그램명		※ 학습자가 희망하는 강좌명을 기입할 것
학습장소		※ 학습장소는 공공시설을 이용할 것(주소 상세 기재) ※ 예) 창원시 의창구 용지로248, 경남연구원 3층
학습기간		2020. . . ~ 12.15. ※ 학습기간 및 사후활동 포함하여 12.15.이내	신청횟수 (총22시간)	총 회, 총 시간 ※주 1회(2h), 총22시간 이내
학습일자		주( )회, ( )요일 ( ) 00:00~00:00 ※ 예) 주1회 수요일 오전 11:00~12:00
학습자 수		( )명 ※ 대리신청, 명의도용 등의 경우 강좌가 취소됨(만60세이상, 10명 이상 신청 가능) ※ 교육시작 전 생일이 지난 1960년생 이전 학습자만 대상임
신청배경 및 목적		※ 신청배경 및 목적을 명확하게 기술 ※ 개인의 직무역량 향상 및 사회환원 활동 등과 연관될 수 있도록 기술 ※ 프로그램 선정평가에 점수가 반영되므로 강좌를 신청하게 된 배경 및 목적을 명확하게 기술할 것
프로그램 내용		※ 학습자가 신청한 프로그램 내용을 개괄적으로 기술 (직무역량 향상 및 사회환원활동관련 내용으로 기술) ※ 학습자가 주안점을 두고 싶은 내용을 구체적으로 기술 ※ 총11회(1회 2시간 기준) 이내로 프로그램 내용을 간단하게 기술
사회환원 및 재능기부활동 내용 (필수) * 향후 추진계획을 구체적으로 작성		※ 프로그램 수강 후 향후 사회환원 및 재능기부 활동 등과 관련한 내용으로 기술(사후 사회환원 및 재능기부를 위해 간담회성 경비인 다과비 100천원 이내로 지출이 가능하니, 이와 관련하여 산출내역 제시) ※ 재능기부 및 사회환원 활동은 과정 후 1회이상 필수로 실시함 예) 종이접기강좌 무료봉사 활동 실시 - 10월 5일 ○○경로당 종이접기강좌 무료 운영(다과비 4천원×10명=40천원) 10월 12일 ○○복지관 환경개선 재능기부 운영(다과비 4천원×10명=40천원) 10월 17일 ○○축제 공연 참가(다과비 4천원×10명=40천원) 10월 24일 ○○경로당 작품전시회 운영(다과비 4천원×20명=80천원)
기대효과		※ 본 강좌를 통해 신청 팀의 기대효과를 간략하게 서술

위 기재 사항은 사실과 상위 없으며, 경남 60+교육센터 자격기준 진위여부 검증을 위한 본인의 개인정보 활용(성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처 열람)에 동의하면서 2020년도 「찾아가는 노인수요맞춤형 교육과정」 참가신청서를 제출합니다.

년    월    일

신청자 대표 :                  (인)

경남 60+교육센터장 귀하

[붙임3]

60+교육센터 교육 신청서

교육과정명

접수번호

성  명

성별

□ 남     □ 여

생년월일

(만    세)

휴대폰번호

주 소

최 종 학 력

□ 무학    □초졸    □ 중졸     □ 고졸    □ 전문대졸    □ 대졸이상

건강상태

□ 매우건강   □ 건강     □ 보통   □ 나쁨     □ 매우나쁨

만성질환 및

질병유무

해당없음, 관절염, 당뇨, 고혈압, 협심증, 심근경색, 천식, 결핵, 기관지염,
간염, 신부전증, 갑상선질환, 치매, 뇌졸중, 암, 기타(       )

희망분야

□ 일자리 연계   □ 사회활동    □ 자격증 취득   □ 기타(       )

자격 및 경력사항

특 이 사 항

(상담자 의견)

개인정보

수집·이용 동의

본인은 000 60+교육센터의 교육, 수료 후 취업알선, 자격증 취득 등을 위해 개인정보수집·이용이 필요하다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 “개인정보보호법 제15조 1항, 3항”,“노인복지법 시행령 제26조”에 따라 아래의 개인정보를 수집·이용 하는 것에 동의합니다.

∙ 개인정보 수집 및 이용목적

1. 교육생 기본관리 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소

2. 일자리 및 사회활동 연계 : 최종학력, 자격 및 경력사항

3. 전산 DB관리

4. 일자리 및 사회활동 연계 현황, 연구조사

∙ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 수집된 개인정보의 보유기간은 교육신청서 제출 후 5년 또는 삭제 신청 시까지입니다. 또한 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 교육 수강이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보의 수집·이용에 (□동의함  □동의하지 않음)

<기타 고지 사항>

개인정보 보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 항목	개인정보처리사유	수집 근거	보유기간
건강상태, 만성질환 및 질병유무	일자리 및 사회활동 연계	｢노인복지법 시행령｣ 제26조	5년

위와 같이 60+교육센터 교육을 신청합니다.

년     월     일

신청인                      (서명 또는 인)

한국노인인력개발원장, 경남 60+ 교육센터장 귀하

※ 학습자 성명, 성별, 생년월일, 휴대폰번호, 주소 등 빠짐없이 기록해 주시고, 서명 필히 해 주시기 바랍니다.