12		소상공인 손실보상 관련 통합위임장

소상공인 손실보상 관련 통합위임장

□ 권한을 위임하는 자(원대표자) 정보

성명(대표자)

업체명(법인명)

주민등록번호

(법인등록번호)

주소

사업자등록번호

휴대폰번호

위임 사유

* 해당하는 사유에 “√" 표시

𐨄 공동대표(법인 포함)      𐨄 미성년자

𐨄 타인 계좌 수령(본인 또는 법인계좌 수령 불가 시)

𐨄 가족 대리 신청 등(사유 :                                      )

□ 권한을 위임받는 자 정보

성명

위임자와의 관계

𐨄 가족 𐨄 직원 𐨄 기타(       )

주민등록번호

휴대폰번호

주소

□ 위임내용

‘소상공인 손실보상’을 진행함에 있어, 해당자금 신청과 수령에 관한 모든 권한을 위임받는 자에게 위임할 것을 동의합니다.

2021년 월 일
	위임하는 자(원 대표자) : (서명 또는 (인)

□ 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

수집 및 이용 목적	수 집 항 목	보유 및 이용기간
소상공인 손실보상 관련 업무	o 본인 : 성명, 업체명(법인명), 주민등록번호(법인등록번호), 주소, 사업자등록번호, 휴대폰번호, 위임 사유, 계좌번호, 통장 사본 등 o 대리인 : 성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 주소, 위임자와의 관계 계좌번호, 통장 사본 등	해당정보제공 동의일로부터 5년

☞ 위 내용을 확인하고 동의하십니까?		(𐨄동의함 𐨄 동의하지 않음)
		2021년 월 일
	대표자로부터 위임받는 자 : (서명 또는 (인)

※ ‘소상공인 손실보상’과 관련하여 이해 당사자(공동대표자, 미성년자, 타인 계좌 수령자 등)간 발생 가능한 모든 분쟁은 자체적으로 해결해야 하며, 자체 해결하지 못한 경우라도 중소벤처기업부에 이의제기를 할 수 없음

중소벤처기업부장관 귀하