[별지 제1호 서식]

(앞면)

경상남도 추천상품(QC) 지정 신청서
신청인	단체명 (명칭)			구 성 원	명
	성 명 (대표자)			생년월일
	주 소			전화번호	(공 개)
				휴대전화	(비공개)
신청품목	품목명 (제품명)			인증현황
				생산경력	년
생산계획	품 목 (품종,규격)		생산기간		출하기간
	생산면적	㎡	생산능력(일)	톤	전년도 생산량	톤
	생 산 지				전년도 매출액	천원
위와 같이 경상남도 추천상품(QC)으로 지정 신청합니다. □ 업체명, 생산품목, 소재지, 대표자 성명, 전화번호 정보 제공에 동의합니다. 년 월 일 신청자 (서명 또는 인)
시장․군수 귀하
구비서류 1. 생산․출하여건 개요서 1부 2. 품질 준수 각서 1부 3. 계약재배약정서, 품종확인서, 생산자 확인서, 다른 법률 규정에 따른 인증 취득 현황, 공장등록증, 전년도 매출실적 등 경상남도 추천상품(QC) 지정 심사를 위하여 필요한 서류 각 1부

(뒷면)

경상남도 추천상품(QC) 지정 신청서 작성 요령

□ 신청인

ｏ 명    칭: 법인·단체 등의 상호 기재

ｏ 구 성 원: 법인·단체 등의 구성인원(회원수)을 기재

ｏ 성    명: 대표자 성명 기재

ｏ 생년월일: 대표자의 생년월일 또는 법인등록번호를 기재

ｏ 주    소: 도로명 주소 기재

ｏ 전화번호: 법인·단체의 전화번호와 대표자의 휴대전화번호 기재

□ 신청품목

ｏ 품 목 명: QC 지정 받고자 하는 품목명(제품명) 기재

ｏ 인증현황: QC 지정 받고자 하는 품목에 대한 각종 품질인증 번호와 인증기간 기재

ｏ 생산경력: 농작물 재배경력, 수산물 생산경력, 제품 생산경력을 기재하되,

농지원부, 농가등록증명, 공장등록증, 건축물관리대장 등으로 확인

□ 생산계획

ｏ 품    목: QC 지정을 받고자 하는 품목(상품명)

ｏ 생산기간: 상품의 연중 생산기간 기재(예, 연중, 10월 중순 ~ 12월 초 등)

ｏ 출하기간: 상품의 유통시기 기재(예, 연중, 10월 중순 ~ 익년 3월 말 등)

ｏ 생산면적: 농산물의 재배면적, 가공식품·공산품·공예품은 공장면적, 수산물은 양식면적을 기재

- 농지원부, 농가등록증명, 공장등록증, 건축물관리대장 등으로 확인

ｏ 품목(품종, 규격): 상품의 품종 또는 규격(포장단위) 기재

ｏ 전년도 생산량: 전년도 생산량을 톤으로 환산하여 기재

ｏ 생 산 지: 농지 소재지, 수산물의 생산지(해역), 공장소재지 등을 기재

ｏ 전년도 매출액: QC를 지정받고자 하는 품목의 전년도 매출액을 기재

(앞면)

1. ( ) 생산출하여건 개요서
신청인	단체명 (명칭)			구 성 원
	성 명 (대표자)			생년월일
	주 소			전화번호	(공 개)
				휴대전화	(비공개)
신청품목	품목명 (제품명)			생산경력	년
				인증현황
생산계획	품 목 (품종,규격)		생산기간		출하기간
	생산면적		생산능력(일)	톤	전년도 생산량	톤
	생 산 지				전년도 매출액	천원
생산출하여건		개 요
1. 일반여건
2. 생산여건

(뒷면)

3. 품질관리 여건
4. 특기사항
작성일자 : 년 월 일 작성자 : (서명 또는 인)
※기재방법 ㅇ 일반여건: 영농(영어)종사경력, 제품 생산경력, 단체 조직 및 운영경력, 상품의 생산(출하) 물량, 판매처 확보 등을 기재 ㅇ 생산여건: 생산포장 입지조건(경지상태, 비옥도, 자연재해, 수질, 수원, 주위환경), 1일 생산능력, 연간 상품생산량, 생산기술수준, 생산시설 또는 기자재 등을 기재 ㅇ 품질관리여건: 자체 품질관리 열의도, 교육훈련 및 지도, 포장방법 및 표시내용 등을 기재 ㅇ 특기사항: 위에 열거되지 아니한 특기한 사항을 기재하고, 또한 기타 우수상품 품질등록 현황 표기 예) KS, Q, 품, 品 획득 및 전통 식품, HACCP, LOHAS 등

2. 품질 준수 각서

ㅇ 품   목  :

본인은 위의 품목을 출하할 때 표시사항에 기재된 품질을

준수하며, 출하 후 표시사항과 내용물이 일치하지 아니하여

이해 관계인의 이의 제기로 반품, 변상 등의 사유가 발생할

경우 그에 대한 일체의 책임을 질 것을 서약합니다.

년     월     일

서약자 성명 :                (서명 또는 인)

시장․군수  귀하

3. ( )재배약정․생산자 및 품종확인서
계약생산자		재배포장		계약재배 생 산 량	공급확인 품종		계약생산자 서 명 (인)
성 명	주 소	지번	면 적		품종명	공급수량
위와 같이 계약재배약정․생산자 및 품종확인 결과 이상 없음을 확인합니다. 년 월 일 ㅇ 품종(종자)공급확인 : ○ ○ ○ 장 (서명 또는 확인) ㅇ 생 산 자 확 인 : ○ ○ ○ 장 (서명 또는 확인) ㅇ 신 청 자 : (서명 또는 확인)

[별지 제10호 서식]

경상남도 추천상품(QC) 지정·운영을 위한

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

경상남도 추천상품(QC) 지정 및 운영과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
신청자의 성명, 생년월일, 전화번호, 주소, 휴대폰번호	QC 지정·운영·관리	2년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우에는 QC지정·운영·관리에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (해당칸에 ☑ 하여 주십시오.)	동의			미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공하는 항목	보유기간
· ㈜경남무역 · QC상품판매를 위한 e경남몰 홈페이지 유지·관리 업체 · 기타 QC상품판매를 위한 학교급식납품업체, 온라인쇼핑몰 업체 등	QC 지정·운영·관리	신청자의 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰번호	2년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우에는 QC지정·운영·관리에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (해당칸에 ☑ 하여 주십시오.)	동의			미동의

202  년  월   일

동의자 본인  성명             (서명 또는 인)

경상남도지사 귀중

[별지 제11호 서식] 신설

경상남도 추천상품(QC) 공예품 조사표
업 체 명			사 업 자 등록번호
대 표 자			전화번호
			이메일
사업장 주소
신청품목 및 가격	․ 품목명: ○○○○원(예시) ․ ․ ※ 경상남도 추천상품(QC) 신청하는 공예품, 공예품 세트 사진 및 가격 기재(공예품 가격 정확히 기재)
생산자의 수상경력 (최근 3년 이내 공예품 관련)	․ 2020년 대한민국 공예품대전 특선(예시) ․ 2021년 경상남도 공예품대전 특선(예시) ※ 정부 또는 지자체 주최 ․ 주관하는 공예품관련 공모전만 인정하며 상장 사본 제출
생산자 생산경력	․
조 사 항 목		조 사 내 용
연간생산량 / 금액		․ 연간생산량: ․ 연간생산금액:
연간판매량 / 금액		․ 연간판매량: ․ 연간판매금액:
원자재의 조달 용이성과 제품생산시설, 장비 구비 여부		․
국산원자재 사용 여부		․
그 밖의 사항(특이사항)		․ ※ 생산자가 무형문화재, 최고 장인 등 특이사항 있는 경우 기재
년 월 일 확인자 : ○○시군 ○○○○○과 직급 성명

[별지 제11-1호 서식] 신설

( 업 체 명 )
품목명		가격(원)
사 진
품목명		가격(원)
사 진