[서식 1]

안전점검 수행기관 지정 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자
사 업 명
안전점검 수행기관	상호 또는 법인명칭					대표자
	소재지					전화번호
직무분야	건축분야 [ ] 종합분야 [ ]
「건설기술 진흥법 시행령」 제100조의2조 및「건설공사 안전관리 업무수행지침」제18조제10항에 따라 안전점검 수행기관의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
사 천 시 장							귀하
신청인 (대표자) 제출서류	1. 안전점검 수행기관 지정신청서 1부 [서식1] 2. 안전점검 수행기관 자기평가서 1부 [서식2] - 건설기술인 보유증명서 [서식3] 및 증빙서류 1부 (지정공고일 이후 발급) - 건설공사 안전점검 수행 완료 실적 1부 [서식4] 및 증빙서류 - 사천시 건설공사 안전점검 수행기관 지정 실적 1부 [서식5] 및 증빙서류 - 신용평가등급 확인서 1부 (유효기간 이내) 3. 안전점검 수행기관 가격제안서 1부 [서식6]							수수료 없음

[서식2]

안전점검 수행기관 자기평가서

※ (        ) 안과 신청인 평가점수를 작성합니다.

사업수행능력평가

평가항목

배점

범위

세부기준 및 배점

평가점수

비고

신청자

지정

권자

1.참여기술인 인원 보유

30

⦁산출기준 - 총(  ◇  )명

[기술사·건축사수 (  ◇  )명×1.0] +

[특급기술인수     (  ◇  )명×0.8] +

[고급기술인수     (  ◇  )명×0.6] +

[중급기술자수     (  ◇  )명×0.4] +

[초급기술인수     (  ◇  )명×0.2] = (  ◇   )

6이상	6미만 ~5이상	5미만 ~4이상	4미만 ~3.4이상	미제출
30점	27점	24점	21점	0점

*중복 불인정

*교량및터널․수리․항만분야 기술인력 제외

2.수행실적

20

⦁「건설기술진흥법 시행령」제100조 건축공사장 안전점검 수행 완료(용역 준공) 실적 (  ◇ 건)

20건이상	20건미만 ~15건이상	15건미만 ~10건이상	10건미만 ~5건이상	5건미만 ~1건이상	미제출
20점	18점	16점	14점	12점	0점

*지정공고일 기준 최근3년 수행완료

(용역 준공)실적

*1개소 현장 2회 이상 실시 1개소 인정

3.업무중첩도

30

⦁사천시 소재 건설공사 안전점검 수행기관 지정 실적(  ◇ 건)이 적은 순서대로 배점

1순위	2순위	3순위	4순위 이하
30점	20점	10점	5점

4. 점검・진단 평가결과

10

⦁참여업체가 입찰공고일로부터 최근 1년간 「시설물의 안전 및 유지에관한 특별법」제18조의 제1항에 따라 시정 또는 부실의 점검·진단 평가 결과를 처분 받은 경우건당 시정처분은 0.3점 부실처분은 0.7점 감점

5. 신용도평가

10

⦁신용평가등급( ◇◇- 등급)

A-이상	BBB-이상	B-이상	CCC+이하	미제출
10점	8점	6점	4점	0점

총  계

100

평가점수

안전점검 수행기관 자기평가서는 건설기술진흥법, 건설공사 안전관리 업무수행 지침, 사천시 건설공사 안전점검 수행기관 세부평가기준 등에서 정한 제반 규정을 숙지하고, 동 규정에 적합하게 작성・제출되었으며, 제출서류 등이 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 작성된 것으로 판명된 때에는 수행기관 지정결정 취소, 안전점검 수행기관 등록명부에서 제외 등 관련규정에 따라 불이익을 처분을 받을 수 있음을 확인합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

사 천 시 장

귀하

[서식 3]

참여 기술인 총괄표
※ 건설기술진흥법 시행령 제100조 건설공사 안전점검 수행 완료(용역 준공) 실적에 한하여 작성합니다.
참여기술인 총괄표
연번	성 명	생년월일	직위			직무분야	기술인 등급	자격증 종류	비고
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
계	00인
건설기술진흥법 제62조, 같은 법 시행령 제100조의2 및 건설공사 안전관리 업무수행 지침 규정에 의하여 안전점검 수행기관으로 지정받기 위하여 상기와 같이 참여 기술인 총괄표를 제출하며, 안전점검 수행기관으로 지정될 경우 업무를 성실히 수행할 것을 확약합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
사 천 시 장					귀하

[서식 4]

사천시 건설공사 안전점검 수행기관 지정 실적
※ 사천시에서 건설공사 안전점검 수행기관으로 지정된 실적이 있는 경우에 작성합니다.
사천시 건설공사 안전점검 수행기관 지정 실적1)
연번	용역명		용역기간	금액		발주자	증빙자료
1	◇◇◇◇ 신축공사 정기안전점검 용역		0000.00.00. ~0000.00.00.	0,000,000원		◇◇◇◇◇◇	계약서 세금계산서
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
계	◇◇ 건
1) 건설기술진흥법 시행령 제100조의2에 따라 지정공고일 기준으로 최근 1년간 사천시에서 건축공사장 안전점검 수행기관으로 지정한 실적
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
사 천 시 장						귀하

[서식 5]

건설공사 안전점검 수행실적
※ 건설기술진흥법 시행령 제100조 건설공사 안전점검 수행 완료(용역 준공) 실적에 한하여 작성합니다.
건설공사 안전점검 용역 수행 완료 실적1)
연번	용역명	용역기간	금액		발주자	증빙자료2)
1	◇◇◇◇ 신축공사 정기안전점검 용역	0000.00.00. ~0000.00.00.	0,000,000원		◇◇◇◇◇◇	실적증명서
2	◇◇◇◇ 신축공사 정기안전점검 용역	0000.00.00. ~0000.00.00.	0,000,000원		◇◇◇◇◇◇	계약서 세금계산서
3
4
5
6
7
8
9
10
계	◇◇ 건
1) 지정공고일 기준으로 최근 3년간 건설기술진흥법 시행령 제100조에 따른 건축공사장 안전점검(정기안전점검, 정밀안전점검, 초기점검, 공사재개 전 안전점검) 수행 완료(용역 준공)된 건축분야 실적(1개소 현장 2회 실시하더라도 1개소 인정) 2) 관련 협회나 공공기관의 확인을 받은 실적확인서를 제출해야 하며, 민간회사의 용역 수행실적이 있는 경우에는 계약서 사본, 세금계산서 사본 등 증빙자료(원본대조필 날인)를 첨부하여 제출한 경우에만 인정 3) 증빙서류는 안전점검 수행 완료일자가 확인 가능한 서류만 인정
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
사 천 시 장					귀하

[서식 6]

안전점검 수행기관 가격제안서
가격평가
사 업 명
안전점검 수행기관	상호 또는 법인명칭		대표자
	소재지		전화번호
제안가격	금 원(￦ 원) ※부가세 포함
건설기술진흥법 제62조, 같은 법 시행령 제100조의2 및 건설공사 안전관리 업무수행 지침 규정에 의하여 안전점검 수행기관으로 지정받기 위하여 상기와 같이 안전점검 수행비 가격 제안서를 제출하며, 안전점검 수행기관으로 지정될 경우 업무를 성실히 수행할 것을 확약합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
사 천 시 장				귀하