■ 난임부부 시술비 지원사업 [서식 제1호]					(앞면)
난임부부 시술비 지원 신청서
신청인 (난임 부부 중 여성)		성명			주민등록번호 또는 외국인등록번호
		주소
		전화번호			E-mail
배우자		성명			주민등록번호 또는 외국인등록번호
		주소
		전화번호			E-mail
시술 종류 및 차수		시술 종류 [ ] 신선배아 [ ] 동결배아 [ ] 인공수정			시술 회차
인적사항 확인		신청인의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자
		배우자의 건강보험 가입 또는 의료급여 수급 여부 [ ] 건강보험 직장가입자 [ ] 건강보험 지역가입자 [ ] 의료급여 수급자
가구 소득확인		가구원 수(명)		건강보험료 고지금액(합산금액)
당연수급자격 확인		[ ] 기초생활수급자(생계/의료/주거/교육) [ ] 차상위계층(본인부담경감/자활/장애인/계층확인)
「모자보건법」 제11조제1항의 지원을 위해 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인			(서명 또는 인)
시･군･구 보건소장 귀하
첨부서류	1. 진단서 1부(최초 신청시에만 제출) 2. 부부별 건강보험증 사본 또는 건강보험자격확인서 각 1부(의료급여 수급자의 경우 자격증명서 1부) 3. 부부별 건강보험료 납부확인서(원본대조필 확인) 각 1부 (기초 또는 차상위 자격소지자는 해당 자격증명서 1부) 4. 부부 관계를 증명할 수 있는 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 5. 사업자등록증명원, 위촉증명서 등 1부(맞벌이 사실 증명 서류 필요 시) 6. 개인정보 제공동의서 1부 7. 당사자 시술동의서 1부(사실혼의 경우) 8. 주민등록등본 및 가족관계등록부 당사자별 각 1부(사실혼의 경우) 9. 1년 이상 사실상 혼인관계를 증명할 수 있는 공문서 1부(사실혼의 경우) * 주민등록등본으로 확인할 수 있는 경우 생략 가능, 해당 공문서가 없는 경우 사실혼 확인보증서를 제출 10. 당사자 중 1인이 외국인인 경우, 신청일 기준 외국인등록사실증명, 국내거소신고사실증명 중 1부 * 위 서류 외에 1년 이상 체류를 추가로 증빙하려는 경우 출입국기록증명서를 추가 제출할 수 있음
※ 유의사항 : 1) 허위 기재 시 지원대상이 제외되며, 지급된 지원 비용은 환수 조치됩니다. 2) 정부지원 시술결과(출생아 포함)에 대해 보건소에서 확인 질문이 있을 경우 성실히 응답하여야 합니다. 3) 첨부서류 2~5의 경우, ｢전자정부법｣에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우에는 제출을 생략할 수 있습니다. 4) 보건복지부에서는 시술관련 개인정보를 통계 등 정부정책과 관련해서만 활용할 것임을 알려 드립니다.