[서식1]
보청기 지원사업 신청서
접수번호		접수일		담당자 확인	(서명 또는 인)
지원대상자	성명	주민등록번호
주소
집전화번호		휴대전화번호
의료급여 수급여부	□ 1종 □ 2종 □ 미수급	신청금액
읍면동 확인사항	기초연금 수급여부	□ 수급 □ 미수급	청각장애여부	□ 장애 □ 비장애
기초연금 소득인정액		기타사항
저소득노인 보청기 지원사업을 아래와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
지원대상자와의 관계
전화번호
사천시장 귀하
○ 본인은 저소득노인 보청기 지원 사업 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제15조제1항의 제3호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 저소득노인 보청기 지원 사업 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제23조의1 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 저소득노인 보청기 지원 사업 대상자로 신청하며, 개인정보보호법 제24조의1 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 ○ 본인은 저소득노인 보청기 지원 사업 대상자 적격 여부 확인을 위해 사회복지통합관리망의 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 위의 사항을 확인합니다. 년 월 일 신청자 본인 (서명 또는 인) 사천시장 귀하
첨부서류	1.「저소득노인 보청기 지원지침」서식2의 보청기 처방전 1부 2. 통장사본 1부	수수료 없음
처리 절차
	신청서작성	□	접수 및 확인 (서류진달)	□	중복수혜여부 확인	□	지원대상자 선정 및 통보	□	보청기시술	□	보청기 본인 부담금 지급	□
	신청인		읍면동		시		시		희망의료기관		시
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

[서식2]
보청기 처방전
①수진자 (진료받은 사람)	건강보험증 번호
	성명		주민등록번호
	집 전화번호		휴대전화번호
② 환자상태 및 진료소견(처방의견을 포함하여 구체적으로 적습니다)
위와 같이 보청기를 처방합니다.
년 월 일
담당의사 성명					(서명 또는 인)
면허번호
전문과목				전문의 자격번호
유의사항
1. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다. 2. 구입한 보청기에 대해서는 위 전문과목의 전문의로부터 반드시 보장구검수 확인서를 받아야 합니다.
작성방법
ⓛ 수진자: 실제 급여를 받는 장애인에 대한 인적사항을 적습니다. ② 환자상태 및 진료소견에 대해 상세하게 적으며, 보청기 제작시 주의할 사항 또는 처방품목 상세내역 등에 대한 처방의견을 적습니다.
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

[서식3]
보청기 검수확인서
수진자 (진료받은 사람)	건강보험증 번호
	성명		주민등록번호
	집전화번호		휴대전화번호
보청기	품목	모델명
	구입일	구입처
	구입가격	기타
검수확인	(보청기의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기록)
위와 같이 보청기 검수를 확인합니다.
년 월 일
담당의사 성명					(서명 또는 인)
면허번호
전문과목				전문의 자격번호
유의사항
검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다.
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

붙임 : 구입영수증(카드결제 영수증 또는 현금영수증) 첨부

[서식4]

저소득노인 보청기 구입비 신청서

대상자	성 명			주민등록 번 호		-
	주 소
	연락처	자택			C.P (H.P)
	수령자	계좌번호			은행명 (예금주)
★읍면동 확인사항		첨부 : 보장구 검수확인서, 본인 통장사본, 구입영수증 ※ 이비인후과에서 보청기 착용 후 발급함

위와 같이 저소득노인 보청기 구입비를 신청합니다.

년       월       일

신 청 인    성  명 :                  (인 또는 서명)

주  소 :                  (연락처 )

대상자와의 관계 :

사 천 시 장  귀 하