【별지 제1호서식】

출산 서비스 통합처리 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자		처리기간	신청 시 별도안내
신청인 (대리 신청인)	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		출산자와의 관계		휴대전화
집전화
도로명주소 (주민등록주소지)
출산자 (산모)	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		휴대전화
집전화
도로명주소 (주민등록주소지)
※ 출산자와 신청인이 동일인인 경우 “출산자”란 작성 생략 / 해산급여 신청인 중 시설거주자는 시설소재지 주소를 기재
가족 사항	세대주와 관계	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	동거여부	주소 (세대를 달리하는 경우에만 주소 기재)
본인			[ ] 예 [ ] 아니오
배우자			[ ] 예 [ ] 아니오
자			[ ] 예 [ ] 아니오
자			[ ] 예 [ ] 아니오
자			[ ] 예 [ ] 아니오
사천시 자체 서비스	[ ] 출산 지원금	[ ] 첫째 자녀(이름: ) [ ] 둘째 자녀(이름: ) [ ] 셋째 이상 자녀(이름: )
[ ] 출산 기념품	[ ] 아기용품세트 [ ] 둘째 자녀 이상(이름: ) 쓰레기봉투
[ ] 우대인증	가구원성명( )
[ ] 출생아 복지 보험	관내 거주 기간	부 :
모 :
※ 보험료 지원자격 상실안내 : 보험료 지원기간 5년 이내에 지원대상자가 다른 지방자치단체로 전출한 경우에는 지원자격이 상실됨. (전출 후 관내 재전입하여도 자격 상실됨.)
[ ] 유축기 대여	※당일예약제로 운영되며, 보건소 모자보건실(☎831-3527)로 신청하시기 바랍니다. (산모신분증 지참)
[ ] 수도요금 감면	[ ] 셋째 자녀 이상 (이름 : ) [ ] 수용가명 : 수용가번호 : 감면세대주 성명 :
전국 공통 서비스	서비스명	출생자 성명	신청 사항
양육수당	※ 출생자 모두 기재	[ ] 가정양육수당 [ ] 농어촌양육수당
해산급여	[ ] 해산급여(출산자의 주민등록 주소지에서만 신청 가능)
여성장애인 출산비용 지원	[ ] 출산비용 지원(등록장애인)
전기료 경감	[ ] 출산가구 [ ] 다자녀(3명 이상)	고객명 : 고객번호 :
다자녀(3명이상) 도시가스료 경감	[ ] 도시가스사업자명 :	고객명 : 고객번호 :
다자녀(3명이상) 지역난방비 경감	[ ] 지역난방사업자명(코드) :	고객명 : 고객번호 :
급여 계좌	성 명	출산자와의 관계	대상서비스	금융기관명	계좌번호	참고사항 등
※ 해산급여는 압류방지통장 사용 가능, 그 외 서비스는 일반통장만 사용
결과 통지 방법	[ ] 문자 서비스(SMS) : 결정사항, 제공기관 연락처 등 간단한 안내
위와 같이 출산서비스를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인(대리 신청인) 성명 : (서명 또는 인) 시장․군수․구청장 귀하