서식 1. 대상자 신청 관련 양식(필수)
영양플러스 참여 신청서
대상자 가구 정보 #1
※신청자는 굵은 선 안의 내용만 작성합니다.
시도명		경상남도			보건소명		사천시보건소
가구 ID
세대주명					세대주 주민등록번호		-
집 주소		(우편번호: - )
기타 주소 (필요한 경우)		(우편번호: - )
집 전화번호					휴대폰 1
					휴대폰 2
이메일주소
					신청일		년 월 일
사업 참여를 원하는 가구원 ※사업참여(희망) 가구원 중 나이가 많은 사람부터 작성
가구원번호	이름			생년월일		대상자유형
01						□임신부(P) □출산수유부(W) □영아(I) □유아(C)
02						□임신부(P) □출산수유부(W) □영아(I) □유아(C)
03						□임신부(P) □출산수유부(W) □영아(I) □유아(C)
04						□임신부(P) □출산수유부(W) □영아(I) □유아(C)
총 사업참여(희망) 가구원수			명			가구대상종류구분 ※ 담당자 작성		(예) 임신부+영아가구=PI

영양플러스사업 참여 신청서
대상자 가구 정보 #2
※신청자는 굵은 선 안의 내용만 작성합니다.
가구 ID ※ 담당자 작성
총 가족수		명 (태아포함)
소득구분		□ 기초생활수급대상 □ 차상위 □ 기 타
모․부자 가정여부		□ 모자가정 □ 부자가정 □ 조부모가정 □ 해당없음
건강보험료 납부액 (본인부담금)				직장가입자 가구의 경우
가구원 1	(□ 직장 □ 지역) 월 원
가구원 2	(□ 직장 □ 지역) 월 원
가구원 3	(□ 직장 □ 지역) 월 원
합 계 ※ 담당자 작성	□ 직장 □ 지역 □혼합(직장+지역) 월 원
참여 중인 기타 보건소 사업				수혜 중인 기타 복지/지원 사업
1. 2. 3.				□ 산모․신생아 도우미 지원사업 □ 기타 1: □ 기타 2:
위와 같이 영양플러스사업 참여를 신청하며, 위의 내용이 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인)
※ 담당자 작성란
가족수 및 주거 확인을 위한 방법				기타 소득관련 참고자료 (선택사항)
□ 주민등록 등본 □ G4C □ 기타 ( )				□ 국민기초생활수급대상 증명 □ 차상위계층 증명 □ 의료수급대상 증명 □ 소득금액증명원 □ 근로소득원천징수부 사본 □ 월급명세서 □ 고용･임금발행서 □ 미과세증명 ※소득을 증명할 수 없는 경우 □ 시군구청장/읍면동 사회복지사 추천 □ 산모･신생아 건강관리 지원사업 대상증명 □ 기타( )
건강보험료 확인방법
※ 가구원 모두의 건강보험료 포함 확인 (필수) □ 건강보험카드/사본 ※ 건강보험료 확인: 다음 중 택 1 (필수) □ 건강보험료 본인부담금 납부영수증/고지서 □ 월급명세서 (건강보험료 납부 내역 포함) □ 통장사본 (건강보험료 납부 내역 포함)
소득기준판정			□ 적합 □ 부적합
보충식품비 자부담 대상여부 판정			□ 자부담 대상 □ 자부담 제외
특이사항 :

서식2. 대상자 등록 서명 용지(필수)

영양플러스 참여 신청서
대상자 개인 파일 [영유아용]
※신청자는 굵은 선 안의 내용만 작성합니다.
대상자 ID
이름					성별		□남 □여			국적
주민등록번호			-		생년월일
신청일					신청 시 연령/월령					[만] 년 개월
보호자명			※ 어머니가 있는 경우 어머니 이름		보호자 주민등록번호
대상자와의 관계			□어머니 □아버지 □할머니 □할아버지 □형제 □친척 □기타( )
주요 육아담당자			□어머니 □아버지 □할머니 □할아버지 □형제 □친척 □기타( )
보호자(임신부 또는 출산부)가 영양플러스 사업에 참여한 적이 있나요 ? □ 예 □ 아니오 ☞ (‘예’인 경우) 참여했다면 언제 참여하셨나요? □ 과거( 년도) □ 현재 참여 중
영아 (12개월 미만)- 건강/영양상태 및 식생활 관련 문항
수유형태	□ 완전모유수유 □ 혼합수유 □ 조제유				신청일 이전 총 모유수유기간							개월
					신청일 이전 완전모유수유기간							개월
출생 시 신장과 체중은 얼마였습니까?					cm kg
이유식을 먹고 있나요?				□ 예 □ 아니오 ☞ (‘예’인 경우) ▪ 몇 개월에 이유식을 시작했나요? 만 ( ) 개월 ▪ 하루에 이유식은 몇 번 먹나요? ( )회
하루 수유 횟수와 양은 얼마나 되나요?					( )회 ( 하루 총 )ml
일반우유(시유)를 먹고 있나요?					□ 예 □ 아니오
어머니가 임신 중 사업에 참여하였거나, 사업참여 자격이 있었나요?					□ 예 □ 아니오
[영아 중 모유수유아] 어머니가 영양불량으로 판정되었나요?					□ 예 □ 아니오
영아 및 유아 - 앓고 있는 질환 및 건강관련 특이사항이 있으면 써주세요
※ 담당자 작성란입니다 (자격판정 이후 작성)
자격판정일					접수자
서비스개시일
최초자격분류		□ 대상자 □ 부적합 □ 대기자
신청 시 대상자 구분		□ 영아(12개월 미만) □ 유아				우선순위		□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6 □ 7
식품패키지구분		□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □ 6				영아용 (상세구분)		□ 모유 □ 혼합 □ 조제유
								□ 시판이유식 공급

식품섭취조사표 [영아용]

성명: ____________________(남, 여) 생년월일: ________________________   ID #: ___________________________

날짜: ____________________     면담자:____________________   분석도구: □영양솔루션  □Can-Pro3.0  □기타

★ 주의사항

• 하루동안 먹은 모든 것을 기록해주세요

• 어제 먹은 내용이 평상시 식사패턴과 크게 다르다면 다른 날을 선택해주세요.

※ 영아는 밤중 수유를 합니까?    □ 예    □ 가끔   □ 아니오

※ 영아는 식구들과 함께 식사합니까?   □ 자주   □ 가끔   □ 아니오

※ 영아는 정해진 자리에서 식사합니까?    □ 예 (□ 아기용식탁  □ 상)    □ 아니오

※ 다음 중 이유식에 도입한 식품군은? 선택한 식품군에서 주로 요리에 사용하는 식품을 구체적으로 적어주세요

식품군	도입여부	이유식에 도입한 식품 (모두 표시)	이유식 조리 시 자주 사용하는 식품
곡류군	○ , ×	□ 쌀 □ 잡곡 □ 감자 □ 고구마
채소군	○ , ×	□ 당근 □ 호박 □ 시금치 □ 버섯
과일군	○ , ×	□ 사과 □ 배 □ 바나나 □ 귤
어육류군	○ , ×	□ 고기 □ 생선 □ 계란 □ 두부
우유군	○ , ×	□ 치즈 □ 우유 □ 요구르트
유지류	○ , ×	□ 식용유 □ 버터 □ 마요네즈

※ 식품 중 알레르기나 이상반응을 보이는 식품이 있습니까?    □ 예   □ 아니오

(예라고 답한 경우) 있다면 어떤 식품입니까?      ____________________

수유구분

시간

소요시간

(조제유) 상표

(조제유) 제품명

섭취량(ml)

비고

모유/조제

(    시    분)

모유/조제

(    시    분)

모유/조제

(    시    분)

모유/조제

(    시    분)

모유/조제

(    시    분)

모유/조제

(    시    분)

모유/조제

(    시    분)

모유/조제

(    시    분)

모유/조제

(    시    분)

모유/조제

(    시    분)

이유 (시간)

음식명

재료명

목측량(섭취량)

음식상태

비고

(    시    분)

□ 미음 □ 죽

□ 진밥 □ 밥

□ 주스

(    시    분)

□ 미음 □ 죽

□ 진밥 □ 밥

□ 주스

(    시    분)

□ 미음 □ 죽

□ 진밥 □ 밥

□ 주스

(    시    분)

□ 미음 □ 죽

□ 진밥 □ 밥

□ 주스

[ 별지 제4호서식 ]

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 사무의 명칭 : 임산부 및 영유아 보충영양 관리

2. 공동이용 행정정보(구비서류) :

공동이용 행정정보(구비서류)	동의여부(동의시 서명 또는 인)
주민등록표 등(초)본
건강보험증정보
건강보험료 납부확인서
자동차등록원부 (직장가입자의 경우)
국민기초생활수급자증명서(해당자에 한함)
차상위본인부담경감대상자증명서(해당자에 한함)

※ 민원인(고객)이 공동이용에 동의한 위의 구비서류를 확인함

3. 이용기관의 명칭 : 사천시 보건소

본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.(위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

년     월   일

동의인 성명	관계	동의확인(서명 또는 인)

※ 동의인의 사전동의를 구함