[별지 제1호 서식]

청년 농업인 취농직불제 사업 신청서
신청자	성명	(남/여)		생년월일						성별
	농업경영체 등록여부	□ 여 □ 부		농업경영체 등록번호
	독립경영기간	□ 5년차□ 4년차 □ 3년차 □ 2년차 □ 1년차 □ 예정자
	이메일						휴대폰번호
	주소
	경영주 등록일	년 월 일			영농교육실적			시간
	농업계 학교 졸업	□ 여 □ 부
	귀농여부	□ 여 □ 부
	병역	□ 병역필 □ 미필 □ 면제 □ 산업기능요원 편입대상(대상 확정자)
	협업경영	□ 부부 공동경영 (□ 여, □ 부) □ 법인 공동창업 (□ 여, □ 부)
	영농기반 마련	□ 부모의 기반이 있지만 이와는 별도의 기반 마련 □ 부모의 기반 증여·상속 (□ 전체, □ 일부) □ 부모의 기반이 없어서 새롭게 기반 마련
	현재 경영규모	□ 논 ㎡, □ 밭 ㎡, □ 과수원 ㎡, □ 기타( )
	목표하는 영농 유형		보조사업 선정 이력			□ 취농직불제 (□ 여, □ 부) □ 청년창업농 (□ 여, O년)
개인정보 수집 · 이용동의	경상남도 및 사업신청 시군은 청년 농업인 취농직불제 신청 대상자의 개인정보를 아래와 같이 수집하여 이용함을 알려드립니다. 1. 수집 및 이용 목적 : 청년 농업인 취농직불제 사업대상자 선정 및 관리 2. 수집항목 : 성명, 생년월일, 성별, 농업경영체 등록여부, 농업경영체 등록번호, 이메일, 휴대폰 번호, 거주지 주소, 농업계학교 졸업 여부, 협업경영 정보, 병역사항, 영농기반 마련사항, 영농계획서의 기재한 사항 3. 보유 및 이용 기간 : 지원금 수령 종료 후 5년 4. 귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 동의를 거부할 경우에는 사업 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다. * 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용)에 따라 위 각호 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다.										동의 □ 비동의 □

개인정보 위탁 · 제 3 자 제공동의	청년농업인 취농직불제 신청 대상자의 개인정보를 아래와 같이 제공함을 알려드립니다. 1. 제공받는 자 : 사업 대상자 거주의 도, 시․군, 농협중앙회, 농협카드, 기타 업무를 위탁받은 기관 2. 이용 목적 ◦ 대상자의 본인 확인과 선정 결정에 관한 업무 ◦ 지원사업 대상자의 바우처 포인트 생성과 중복수혜, 부정수급, 정산에 관한 업무 ◦ 의무사항 이행 여부 확인에 관한 업무 ◦ 사업대상 선정 및 사후관리을 위한 DB ◦ 사업의 만족도 조사, 각종 안내문 발송에 관한 업무 3. 제공하는 항목 : 성명, 생년월일, 이메일, 집 전화번호, 휴대폰 번호, 거주지 주소, 영농기반 마련사항, 영농계획서의 기재한 사항 4. 보유 및 이용 기간 : 지원금 수령 종료 후 5년 5. 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우에는 사업 대상자 선정에서 제외될 수 있습니다. * 개인정보보호법 제17조(개인정보의 제공)에 따라 위 각호 사항을 고지받고 개인정보 처리에 동의합니다.	동의 □ 비동의 □
상기와 같이 청년농업인 취농직불제 사업을 신청합니다. 년 월 일 신청자 (서명 또는 인) ○ ○ (시장·군수) 귀하
※ 첨부서류 1. 영농(창농) 계획서 2. 본인세대 건강보험납부확인서(직장가입자) 또는 지역보험료부과내역(지역가입자) 및 건강보험자격확인(통보)서 3. 병역관련 증명서(병적증명서, 복무확인서, 산업기능요원 편입 확인서 등) 4. 사업자 등록사실 증명원(국세청 홈텍스) 및 사업체 폐업예정 서약서, (재직시)퇴직예정 서약서 5. 본인 명의 거래 증명자료(출하 또는 매입증명서, 경영장부 등) 사본 6. 영농활동 중단 증명서류(재학증명서, 병역증명서, 입원확인서 등) 7. 농업법인 대표의 경우 농업법인의 등기부 등본 8. 금융기관 신용조사서 9. 농산업분야 실무 경험이 있는 경우 증명서(재직증명서 등) 10. 농업계 학교(대학원 포함) 졸업한 경우 졸업증명서, 그 외 최근 3년 농업교육 이수증 사본 11. 수상실적이 있는 경우 상장 사본 12. 농업관련 자격증 및 영농계획 이행에 관련된 농업분야 이외 자격증 사본 13. 그 외에 자격조건 등을 증명할 수 있는 서류