[ 서식 1 ] 참가 신청서

참 가 신 청 서

접수번호

프로그램명

결혼이민자 동아리 ‘온쉼표’

신 청 인

(팀대표)

생년월일

성별

⃞남⃞여

주   소

연락처

참여자 정보 (★신청자가 팀인 경우에 한함)

이 름

생년월일

성 별

주소(간략히)

연락처

비 고

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

동아리지원 희망내용

동아리활동 세부내용

동아리활동

희망시간

신청동기

*최대한

자세하게 작성

건의사항 또는 하고싶은 말

참여 경위

⃞ 홍보물 ⃞ 인터넷(홈페이지) ⃞ 주변권유 ⃞ 기관연계 ⃞ 직접방문 ⃞ 기타(    )

개인(가족) 정보 수집‧이용 및 제공 동의서

개인(가족)정보 수집‧이용 내역

수집·이용 목적	① 가족에 대한 서비스 정보제공 ② 건강가정·다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공 ③ 서비스 이용자의 개인식별 및 이력관리
보유‧ 이용기간	해당서비스 지원기간 보관 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기. (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)
개인 정보 항목	신청자 정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 직업, 기초수급여부, 가족 내 어려움, 가입경로
	가족정보	가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부
	이민자 정보	출신국, 타기관 이용여부, 최종학력, 국적취득여부, 입국일, 한국거주기간, 현 배우자와의 결혼일, 결혼유형, 방문교육이용여부, 비상전화, 한국어능력수준
	위 항목의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

개인(가족)정보 제3차 제공 내역

제공 받는 기관	여성가족부, 지방자치단체, 한국건강가정진흥원, 건강가정·다문화가족지원센터, 다문화가족지원센터, 건강가정지원센터, 새일센터, 슈퍼바이저단, 만족도 조사기관
제공 목적	①개인식별 및 서비스 이력관리 ②서비스 이용에 따른 전화만족도 조사 ③건강가정·다문화가족지원센터 관리-실적관리 및 홍보, 관할지역 센터지원
보유‧ 이용기간	해당서비스 지원기간 보관 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기. (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)
제공 하는 항목	신청자 정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 직업, 기초수급여부, 가족 내 어려움, 가입경로
	가족정보	가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부
	이민자 정보	출신국, 타기관 이용여부, 최종학력, 국적취득여부, 입국일, 한국거주기간, 현 배우자와의 결혼일, 결혼유형, 방문교육이용여부, 비상전화, 한국어능력수준
	위 항목의 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

☆ 동의 거부권리 : 위 개인(가족) 정보 수집‧이용 및 제공 동의를 거부할 수 있으며, 다만 이 경우 프로그램의 가입 및 이용이 거부될 수 있음

위와 같이 프로그램 참가를 신청합니다.

20  년     월      일

신 청 인 대표 :                  (인)

사천시가족센터 귀하

[ 서식 2 ] 참가자 서약서

참 가 자 서 약 서

준수 사항		① 동아리 참여자는 활동 전 센터 오리엔테이션에 참여해 프로그램 운영에 대한 안내사항을 숙지한다. ② 참여자는 동아리 활동에 성실히 임하며 사업시행기관의 관리에 적극 협조한다. ③ 참여자 대표는 일지 및 활동사진을 회기별 제출한다. ④ 활동 시 동아리 구성원들과의 관계를 돈독하게 유지하며 서로를 배려하고 이해하는 자세를 가진다. ⑤ 동아리 활동 후 활동 결과보고를 위한 평가회에 참여자 전원이 참석한다. ⑥ 동아리 활동의 출석율이 낮거나 구성원이 적극적으로 참여하지 않을 시 지원은 중도에 취소될 수 있다.
본인은 위의 사항을 준수할 것을 서약합니다. 20 년 월 일
구분	이름		확인
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사천시가족센터 귀하