		이 력 서
사 진(3) 6개월 이내에 촬영한 탈모 상반신 사진(3.5Cm×4.5Cm) 으로 응시원서와 동일원판이어야 함		성명	한 글			생년월일
			한 자			주민등록 번 호
		주 소
		병 역			군별		계급			복무기간		미필사유
학력	기 간			학 교 명(고교 이상)							전공(학위)
경력	기 간			근 무 처 (부 서)				직 위(급)			업 무 내 용
자격사항	취 득 년 월 일			자 격 ․ 면 허 증							시 행 처
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 2021 년 월 일 성 명 : (서명 또는 인)

※ 제출하는 경력증명, 자격증 등과 일치되도록 작성하여야 합니다.

자 기 소 개 서

성 명	생년월일(연령)	주 소
	( 세)

성장과정 (가족관계)	- A4용지 2매 이내 워드로 작성 (글씨크기 : 12, 줄간격 : 160%, 글씨체 : 휴먼명조, 글자색 : 검정)
생활신조 및 성격소개
경력사항
지원동기
기 타 (직업관, 비전등)

2021 년    월    일

작성자 :                 (서명 또는 인)

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

기간제 근로자 채용과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 참여자 선정 심사, 계약 체결 및 대기자 관리, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 조사‧연구 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 휴대전화번호, 이메일 주소, 학력, 경력, 자격, 4대보험 자료, 기타일자리 참여경력, 최근 실직기간 등

□ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집‧이용 동의일로부터 48개월

□ 동의함 / □ 동의안함

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

기간제 근로자 채용과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 지방자치단체, 한국고용정보원, 국민건강보험공단

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 건강보험증번호(가구원) 성명, 주민등록번호, 건강보험증번호

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공일로부터 48개월

□ 동의함 / □ 동의안함

2021 년     월      일

동 의 자 :                  (서명)

사랑원노인지원센터 장 귀하

■ 사회복지사업법 개정과 관련 「사회복지사업법 제7조3항 제7호,제8호,제35조 및 제35조의2항
범죄경력 조회 신청서
접수번호		접수일자	처리일자	처리기간	즉시
신청인	성 명	송 교 화	주민등록번호
기관명	사랑원 노인지원센터
주 소	사천시 사남면 사남로 847-15 ( 전화번호 :055) 853-8894)
대상자	성 명	한글	자국어
한자	영문
주민등록번호		외국인인 경우 : 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호
주 소
취업(예정)직위
사회복지사업법 개정과 관련 근거법률 「사회복지사업법」제7조3항제7호, 제8호, 제35조 및 제35조의2, 「형의 실효 등에 관한 법률」 제6조 등에 관련 우리 기관(시설)에 취업한 자 (사실상 노무를 제공중인자 포함 또는 취업예정자 (사실상 노무를 제공하려고 하는 자 포함))에 대하여 범죄경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
2021 년 월 일장
신청인	송 교 화 (서명 또는 인)
사 천 경찰서장 귀하
신청인 제출 서류	1. 사업자등록증 사본 등 아동ㆍ청소년 관련 교육기관 등의 장임을 증명할 수 있는 자료 1부 2. 취업자 또는 취업예정자 본인의 동의서 1부	수수료
없 음
유의사항
대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.
처리절차
신청서 작성		▶	접 수		▶	대상자 확인 (적합, 부적합)		▶	통보
신청인		관할 경찰서장		관할 경찰서장
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)

■ 노인복지법 시행규칙 [별지 제20호19서식] <개정 2019. 7. 5.>
노인학대관련범죄 경력 조회 요청서 (앞쪽)
※ 색상이 어두운 란은 요청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일	처리일	처리기간	즉시
요청인	성 명	송 교 화	주민등록번호
기관명	사랑원 노인지원센터
주 소	사천시 사남면 사남로 847-15 (전화번호: 055-853-8894 )
대상자	성 명(외국인의 경우 영문명)
주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
운영ㆍ취업기관정보	운영예정 또는 취업(예정)기관명 사랑원 노인지원센터	운영예정 또는 취업(예정)기관 주소 사천시 사남면 사남로 847-15 (전화번호: 055-853-8894 )
조회용도	[ ] 운영하려는 자	[ √ ] 취업(예정)자 (직종: ) ※ 예시 : 사회복지사, 의사, 간호사 등
「노인복지법」 제39조의17 및 같은 법 시행령 제20조의9에 따라 노인관련기관을 운영하려는 자, 노인관련기관에 취업 중이거나 사실상 노무를 제공 중인 사람 또는 취업하려 하거나 사실상 노무를 제공하려는 사람에 대하여 노인학대관련범죄 경력 조회를 요청하오니 그 결과를 회신해 주시기 바랍니다.
2021 년 월 일
요청인	사랑원 노인지원센터 (서명 또는 인)
사천 경찰서장 귀하
첨부서류	1. 노인관련기관의 장임을 증명하는 서류(노인관련기관의 장의 경우만 해당합니다) 2. 별지 제20호의20서식의 동의서 1부	수수료 없 음
행정정보 공동이용 및 개인정보보호 수집ㆍ이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 노인관련기관의 장임을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않거나 확인이 되지 않는 경우에는 요청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 노인관련기관의 장 송 교 화 서명 또는 인
유의사항
1. 대상자가 외국인인 경우 성명은 영문으로 적고, 주민등록번호란에는 외국인등록번호(외국인등록번호가 없는 경우 생년월일과 여권번호) 및 국적을 적습니다. 2. 대상자가 2명 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.
처리절차
요청서 작성		접 수		대상자 확인 (적합, 부적합)		통보
요청인		경찰서장		경찰서장
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]