[서식 5]

영유아 보청기 검수확인서 (보건복지부 난청환아관리)
대상 영유아		성명			생년월일
보호자		성명	(관계: )		연락처(휴대폰)
주소(거주지)
영유아 보청기 처방 및 검수확인 기준 1) 복지부 난청 환아관리에 동의한 만 3세 미만(36개월 미만) 영유아(거주지 보건소 신청일 기준) 2) 양측성 난청이면서, 청력이 좋은 귀의 평균 청력역치가 청각장애등급을 받지 못하는 40~59dB의 난청이 있는 경우에만 지원 3) 기준이 되는 청력검사(반드시 대학병원급 병원에서 시행) - 청성뇌간반응검사(ABR) 또는 청성지속반응검사(ASSR) 2회 이상 시행(ABR 반드시 포함) (최소 1개월 이상의 간격으로 2회 이상 실시하고, 가장 좋은 검사결과 또는 가장 최근 검사결과의 평균 역치를 기준으로 두 청력역치의 차이가 10dB 이내인 경우에 인정) * 평균 청력역치：ABR은 측정치의 평균, ASSR은 청각장애등급의 6분법 기준 4) 양측 보청기 지원 (개당 131만원 한도) 5) 보청기 처방 받은 병원에서 보청기 착용 및 검수 확인을 원칙으로 함(예외의 경우 검수확인란에 사유 기재) 6) 검수확인은 보청기 구입일로부터 1개월 이상 경과 후 보청기 착용 상태에서 청력개선 효과가 확인될 경우 발급
보청기	구입일：					구입처：
	구입가격：					구입처 대표명：
	보청기 제품명：					코드：
	착용 측		우( ), 좌( ), 양측( )			보청기 형태
	평균 청력역치(기도)			보청기 착용 전 (처방전 결과)			보청기 착용 후 (음장검사)
				우( ), 좌( ), 양측( )			우( ), 좌( ), 양측( ), 기타:
	말소리 듣기, 명료도(%)			우: HL %, 좌: HL % 검사불가:( )			우: HL %, 좌: HL % 검사불가:( )
	※ 보청기 구입일로부터 1개월 이상 경과 후 구입한 보청기를 착용한 상태에서 실시하는 검사(음장검사, 실이측정 등) 결과 또는 보청기 착용 후 언어발달 상태에 따라 청력개선 효과가 있다고 판단되는 경우에 검수확인 합니다.
검수확인	(보장구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기록)
상기 소견으로 보청기 검수를 확인합니다. 년 월 일 요양기관 명칭(요양기관 기호) : 담당의사 : (서명 또는 날인) 면허번호 제 호 전문과목 : 전문의 자격번호 제 호
비고: 검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 별도 부담하지 않습니다.