[별지 제3호서식]

□ 개인영상정보 관리대장

번호	구분	일시	파일명/ 형태	담당자	목적/ 사유	이용․ 제공받는 제3자 /열람등 요구자	이용․ 제공 근거	이용․제공 형태	기간
1	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
2	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
3	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
4	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
5	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
6	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기
7	□ 이용 □ 제공 □ 열람 □ 파기

※ 다음 각 호에 해당하는 경우 개인영상정보 열람등 요구를 거부할 수 있다.

· 범죄수사·공소유지·재판수행에 중대한 지장을 초래하는 경우

· 개인영상정보의 보관기간이 경과하여 파기한 경우

· 기타 정보주체의 열람등 요구를 거부할 만한 정당한 사유가 존재하는 경우