서식		임산부 친환경농산물 지원 신청서

임산부 친환경농산물 지원 시범사업 신청서 개인정보 수집 및 조회·제공·이용동의서
임산부	이름			주소			연락처 (휴대폰)
	생년월일			임신·출산		＊임신확인일: ＊출산예정일: ＊출산일:	e-mail
자녀	이름		[ ] 미출생	생년월일		202 년 월 일 (출생신고일: )
꾸러미 사업 신청 내역			- 신청액: 48만원(국비 192,000원, 지방비 192,000원, 자부담 96,000원) ※ 세부금액은 지자체에 따라 달라질 수 있음 지원기간: 사업자선정(고유번호발급) 이후 ‘22.12.15 까지
개인정보 제공 등 동의사항		정보를 제공받는 기관			해당 읍·면·동, 시·군·구, 시·도 및 시·군·구에서 지정한 친환경농산물 공급업체, 지역 보건소, 한국농수산식품유통공사본사업 만족도 등 설문조사 기관
		정보의 수집‧이용 목적			임산부 친환경농산물 꾸러미 지원사업 대상자 확정 및 사업 추진 및 보조사업 성과분석 등을 위함
		개인정보의 항목			주소, 전화번호, 이름, e-mail, 생년월일, 임신 및 출산일
		개인정보 보유 및 이용기간			2022. 01. ∼ 2026. 12. < 보유기간 경과 시 파기 >
		※ 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 임산부 친환경농산물 꾸러미 지원에 제한이 있을 수 있습니다. ※ 지역사회통합건강증진사업(영양플러스) 지원 여부 확인을 위해 보건소에 조회를 요청할 수 있으며, 지원을 받고 있는 경우 본 사업 지원이 제한됩니다. ※ 사업자선정(고유번호발급) 후 30일 이내 쇼핑몰 미가입 시, 사업자 선정(고유번호발급) 후 60일 이내 꾸러미 미주문 시 사업대상자 선정이 취소될 수 있습니다.
신청인은 위 내용이 사실과 틀림없음을 확인하며, 기재 내용이 허위인 경우 지원금 전액 회수 등 불이익을 감수하겠으며, 「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제18조, 제22조에 따라 아래와 같이 개인정보의 제공 활용과 「임산부 친환경농산물 지원 시범사업」신청을 위하여 본인의 개인정보를 제공하는 것에 대하여 동의합니다. [ ] 동의 [ ] 동의안함 2022. . . 신청인 (인 또는 서명) 읍·면·동장 귀하
※ 위임인(신청인)은 임산부 친환경농산물 지원 시범사업의 보조금 교부 신청, 청구, 정산 등 관련 사항을 수임인(공급업체명)에 위임하며, 위 정보는 본 시범사업의 신청 및 보조금 지급, 정산 자료로 활용할 것임을 확인함. 2022. . . 위임인(신청인) (인 또는 서명) 사천시장 귀하
읍·면·동 확인내용								확 인 자
▪ 시군 거주자 여부: 여( ), 부( ) ※ 신청일 기준								직 성명		(인)
▪ 임신·출산확인서, 산모수첩, 출생신고 확인 결과: 적정( ), 부적정( )
▪ 지역사회통합건강증진사업(영양플러스) 수혜 여부(신청일 기준): Ｏ / ×

임산부 친환경농산물 꾸러미 지원사업 제출 서류 안내

	거주지 확인	임신ㆍ출산 여부 확인
임신	주민등록 등본 (3개월 이내 발급본)	<택1> ① 임신확인서 ② 산모수첩 사본(출산예정일이 기재된 면) ③ 건강보험 임신ㆍ출산 진료비 지원 신청서
출산		□ 산모와 아이의 주소지가 같은 경우<택1> ① 출생증명서 ② 건강보험 임신ㆍ출산 진료비 지원 신청서 ③ 출생신고된 주민등록등본
		□ 산모와 아이의 주소지가 다른 경우<택1> ① 출생증명서 ② 건강보험 임신ㆍ출산 진료비 지원 신청서 ③ 주민등록등본과 가족관계 증명서
		□ ’20년 출산하고 출생신고일이 ’21년일 경우<택1> ① 출생증명서 ② 건강보험 임신ㆍ출산 진료비 지원 신청서 ③ 주민등록등본(발급 시 세대구성원 정보를 포함하여 선택발급)
외국인	<택1> ① 배우자의 주민등록등본 ② 국내거소신고사실증명서 ③ 외국인등록사실증명서와 지방세납세증명서	상동

※ 주민등록등본 제출로 거주지 및 임신ㆍ출산 여부 확인이 가능한 경우 주민등록등본 1부만 제출