[별지 제30호서식] (앞 쪽)
복구비용반환청구서								처 리 기 간
								10일
청 구 인	성 명 (명 칭)					주민등록번호 (법인등록번호)
	주 소		(전화 : )
타용도 일시 사용한 농지	소 재 지		번지 외 필지
	면 적 계		㎡		답		㎡		전			㎡
허 가 기 간	년 월 일부터 년 월 일까지
농지로의 복 구 일	년 월 일				허가증번호			제 호
복 구 비 용	원				예 치 방 법			□현금 □보험증권
「농지법 시행령」 제43조에 따라 위와 같이 복구비용예치금의 반환을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인)
농 지 관 리 담당부서의 확 인		농지로의 복구가 완료되었음을 확인합니다. 년 월 일 조 사 자 직 성명 (인) 담당과장 직 성명 (인)
시장·군수·자치구구청장 귀하 ※ 구비서류 1. 복구비용예치증서 1부 2. 농지로의 복구가 완료되었음을 입증하는 서류 1부											수 수 료
											없 음
				210㎜ × 297㎜(신문용지 54ｇ/㎡)

※ 이 청구서는 무료로 배부되며 아래와 같이 처리합니다. (뒤 쪽)
청 구 인					처 리 기 관(시·군·구)
	청구서 작성							농지관리담당부서의 확인
								세입·세출외 출납담당 공무원
	복구비용 반환