[별지 제1호서식]

(앞면)

접수번호 (        -         -         )

처리기간

180일 이내

위로금 지급신청서(사망자, 행방불명자용)

① 희생자

성명(한자)

(         )

한자 창씨명

성   별

□ 남     □ 여

생년월일

등록기준지

② 피해내용

□ 강제동원 기간 중 사망

일 시

장소

□ 강제동원 기간 중 행방불명

추정일시

일경

추정장소

강제동원된 일시

강제동원된 지역

강제동원 유형

□ 군 인    □ 군무원    □ 노무자    □ 기 타

③ 피해증명방법

□ 일제강점하강제동원피해진상규명위원회 심의ㆍ결정통지서(등록번호 제      호 )

□ '75-'77년 당시 「대일 민간청구권 보상에 관한 법률」에 따른 보상금 수령자

□ 일제강제연행자명부(국가기록원 소장) 등 위원회가 인정하는 입증자료(    종)

□ 그 밖에 신청사유를 소명할 있는 증거자료(    종)

④ 유족 현황

희생자와의

관      계

성   명

생년월일

희생자와의 관      계

성   명

생년월일

※ 칸이 부족하면 별도 용지에 적어 첨부하여 주십시오.

⑤ 신청인

성  명(한자)

(          )

주민등록번호

-

주       소

희생자와의

관     계

유선전화:                휴대전화:

구비서류 및 신청서 작성요령: 뒷면 참조

본인은 「태평양전쟁 전후 국외 강제동원희생자 등 지원에 관한 법률」 제14조와 같은 법 시행령 제12조에 따라 위로금 지급을 신청합니다.

년      월      일

⑥ 신청인            (서명 또는 인)

⑦ 대리인            (서명 또는 인)

태평양전쟁전후국외강제동원희생자지원위원회 위원장 귀하

신청인보다 우선순위 유족이 있는지 확인
신청인과 같은 순위의 유족이 있는지 확인

※ 접수기관 확인사항

210㎜×297㎜[보존용지(1종) 70g/㎡]

(뒷면)
구비서류	신청인 제출서류	담당 공무원 확인사항 (담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출해야 하는 서류)	수수료
	1. 희생자의 제적등본 (유족인 경우에 한합니다) 1부 2. 유족대표자 선정서(유족대표자를 선정한 경우에 제출합니다) 1부 3. 별지 제7호서식의 위로금등 신청 및 수령 위임장[신청자의 고령(高齡) 등의 사유로 대리인이 신청하는 경우에만 제출합니다] 1부 4. 그 밖에 신청사유를 소명할 수 있는 증거자료 1부	1. 신청인의 주민등록표 등본 1부 2. 희생자의 가족관계기록사항에 관한 증명서(제적되지 않은 행방 불명 희생자의 경우에만 제출합니다) 1부	없음
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
[작 성 요 령] ①란: 등록기준지는 희생자의 사망 또는 행방불명 당시의 등록기준지를 적습니다. ②란: 희생자의 국외 강제동원 기간 동안 사망이나 행방불명 중 하나에만 ‘∨’표시를 하고 사망이나 행방불명된 연월일과 장소를 기재합니다. ㆍ 강제동원 일시는 희생자가 국외로 강제동원 연월일을 기재합니다. ㆍ 강제동원 지역은 희생자의 국외 강제동원 지역을 기재합니다. ③란: 피해증명방법은 3가지 중 한 가지 이상은 가능하여야 하며 해당 사항에 모두 ‘∨’로 표시합니다. ( 종)에는 증거자료의 종류가 몇 개인지를 적습니다.(예: 일본국 발행 확인서만 있는 경우 "1종"으로 적습니다) ④란: 유족현황은 아래와 같은 순위로 기재합니다. 1. 희생자의 생존해 있는 배우자 및 자녀들을 기재합니다. 2. 1의 해당자가 없으면 희생자의 생존해 있는 부모를 기재합니다. 3. 1,2의 해당자가 없으면 희생자의 생존해 있는 손자ㆍ손녀를 기재합니다. 4. 1,2,3의 해당자가 없으면 희생자의 생존해 있는 형제자매를 기재합니다. ⑤란: 같은 순위의 유족이 2명 이상인 경우에는 유족대표를 선정하여야 하며, 부득이하게 같은 순위자 간에 합의가 불가능한 경우에는 ⑤란에 기재하지 않고, 별지 제6호서식의 다수 신청인 서명서에 기재하여 첨부합니다. ⑦란: 신청자가 고령 등의 사유로 대리인을 통하여 신청을 하는 경우, 별지 제7호서식의 위로금등 신청 및 수령 위임장을 첨부하고 대리인의 성명을 기재합니다.

[별지 제2호서식]

(앞면)

접수번호 (        -         -         )

처리기간

180일 이내

위로금 지급신청서(부상자용)

① 희생자

성명(한자)

(             )

한자 창씨명

성  별

□ 남     □ 여

생년월일

등록기준지

주   소

② 피해

내용

□ 강제동원 기간 중 부상을 입고 살아 돌아온 후 사망

사망 연월일

□ 강제동원 기간 중 부상을 입고 살아 돌아온 후 현재 생존

강제동원된 일시

강제동원된 지역

부상 장소

부상 연월일

부상 내용

강제동원 유형

□군 인    □ 군무원    □ 노무자    □ 기 타

③ 피해

증명방법

강제동원여부

□ 일제강점하강제동원피해진상규명위원회 심의ㆍ결정 통지서(등록번호 제      호 )

□ 그 밖에 강제동원 사실을 소명할 수 있는 증거자료(    종)

부상

관련

□ 일제강제연행자 명부(국가기록원 소장) 등 위원회가 인정하는 증거자료

□ 그 밖에 신청사유를 소명할 수 있는 증거자료(    종)

④ 유족

현황

(부상을 입고 살아 돌아온 후 사망한 경우에만 기재)

희생자와의

관 계

성   명

생년월일

희생자와의 관      계

성   명

생년월일

※ 칸이 부족하면 별도 용지에 적어 첨부하여 주십시오.

⑤신청인

성 명(한자)

(          )

주민등록번호

주     소

희생자와의 관계

유선전화:              휴대전화:

구비서류 및 신청서 작성요령: 뒷면 참조

본인은 「태평양전쟁 전후 국외 강제동원희생자 등 지원에 관한 법률」 제14조와 같은 법 시행령 제12조에 따라 위로금 지급을 신청합니다.

년      월      일

⑥ 신청인            (서명 또는 인)

⑦ 대리인            (서명 또는 인)

태평양전쟁전후국외강제동원희생자지원위원회 위원장 귀하

신청인보다 우선순위 유족이 있는지 확인
신청인과 동일순위의 유족이 있는지 확인

※ 접수기관 확인사항

210㎜×297㎜[보존용지(1종) 70g/㎡]

(뒷면)
구비서류	신청인 제출서류	담당 공무원 확인사항 (담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출해야 하는 서류)	수수료
	1. 희생자의 제적등본 (유족인 경우에만 제출합니다) 1부 2. 유족대표자 선정서(유족대표자를 선정한 경우에만 제출합니다) 1부 3. 별지 제7호서식의 위로금등 신청 및 수령 위임장[신청자의 고령(高齡) 등의 사유로 대리인이 신청하는 경우에만 제출합니다] 1부 4. 그 밖에 신청사유를 소명할 수 있는 증거자료 1부	1. 신청인의 주민등록표 등본 1부 2. 희생자의 가족관계기록사항에 관한 증명서(제적되지 않은 희생자의 경우에 제출합니다) 1부	없음
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
[작 성 요 령] ①란: 등록기준지란에는 희생자의 부상 당시의 등록기준지를 적습니다. 주소란에서는 부상사망자는 사망 당시 주소를 적고, 부상을 입은 현재 생존자는 현주소를 적습니다. ②란: 부상장해자의 사망 및 생존 중 하나에만 ‘∨’표시를 하고, 사망한 경우에는 사망 연월일을 기재합니다. ㆍ 강제동원 일시는 부상장해자가 국외로 강제동원 연월일을 기재합니다. ㆍ 강제동원 지역은 부상장해자의 국외 동원지역을 기재합니다. ㆍ 부상내용에는 강제동원으로 입은 부상의 경위, 부위, 부상으로 인한 현재 장애정도(사망한 경우 사망 당시) 등을 상세히 기재합니다. ③란: 피해증명방법은 강제동원 여부와 부상 관련 각각에 대하여 가능한 입증방법을 모두 ‘∨’합니다. ( 종)에는 증거자료 종류가 몇 개인지를 적습니다.(예: 일본국발행 확인서가 있는 경우 "1종"으로 적습니다) ④란: 부상장해자가 사망한 경우에만 아래와 같은 순위로 적습니다. 1. 부상장해자의 생존해 있는 배우자 및 자녀들을 적습니다. 2. 1의 해당자가 없으면 부상장해자의 생존해 있는 부모를 적습니다. 3. 1,2의 해당자가 없으면 부상장해자의 생존해 있는 손자ㆍ손녀를 적습니다. 4. 1,2,3의 해당자가 없으면 부상장해자의 생존해 있는 형제자매를 적습니다. ⑤란: 생존자는 본인이 신청인이 되고 사망한 경우는 선순위 유족이 신청인이 됩니다. 같은 순위의 유족이 2명 이상인 경우에는 유족대표를 선정하여야 하며, 부득이하게 같은 순위자 간에 합의가 불가능한 경우에는 ⑤란에 기재하지 않고, 별지 제6호서식의 다수 신청인 서명서를 기재하여 첨부합니다. ⑦란: 신청자가 고령 등의 사유로 대리인을 통하여 신청하는 경우에는, 별지 제7호서식의 위로금등 신청 및 수령위임장을 첨부하여 대리인의 성명을 기재합니다.

[별지 제3호서식]

(앞면)

접수번호 (        -         -         )

처리기간

180일 이내

미수금피해자 미수금 지원금 지급신청서

① 미수금피해자

성명(한자)

(            )

한자 창씨명

성      별

□ 남     □ 여

주민등록번호

-

등록기준지

주      소

현재 생존 여부

□ 생존     □ 사망

② 피해

내용

강제동원된 일시

강제동원된 지역

강제동원 유형

□ 군 인    □ 군 속    □ 노무자    □ 기 타

미수금액

엔

공탁번호

③ 피해

증명

방법

강제동원여부

□ 일제강점하강제동원피해진상규명위원회 심의ㆍ결정 통지서(등록번호 제      호 )

□ 그 밖에 강제동원 사실을 소명할 수 있는 증거자료(    종)

미수금피해관련

□ 일제강제연행자 명부(국가기록원 소장) 등 위원회가 인정하는 증거자료

□ 그 밖에 신청사유를 소명할 수 있는 증거자료(    종)

④ 유족 현황

(미수금피해자가 사망한 경우에만 기재)

피해자와의

관      계

성   명

생년월일

피해자와의 관      계

성   명

생년월일

※ 칸이 부족하면 별도 용지에 적어 첨부하여 주십시오.

⑤ 신청인

성    명(한자)

(           )

주민등록번호

-

주          소

미수금피해자와의 관계

유선전화:            휴대전화:

구비서류 및 신청서 작성요령: 뒷면 참조

본인은 「태평양전쟁 전후 국외 강제동원희생자 등 지원에 관한 법률」 제14조 와 같은 법 시행령 제12조에 따라 위로금 지급을 신청합니다.

년      월      일

⑥ 신청인              (서명 또는 인)

⑦ 대리인              (서명 또는 인)

태평양전쟁전후국외강제동원희생자지원위원회 위원장 귀하

신청인보다 우선순위 유족이 있는지 확인
신청인과 동일순위의 유족이 있는지 확인

※ 접수기관 확인사항

210㎜×297㎜[보존용지(1종) 70g/㎡]

(뒷면)
구비서류	신청인 제출서류	담당 공무원 확인사항 (담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출해야 하는 서류)	수수료
	1. 미수금피해자의 제적등본 (유족인 경우에만 제출합니다) 1부 2. 유족대표자 선정서 (미수금 피해자가 사망한 경우로 유족대표자를 선정한 경우에만 제출합니다) 1부 3. 별지 제7호서식의 위로금등 신청 및 수령 위임장[신청자의 고령(高齡) 등의 사유로 대리인이 신청하는 경우에만 제출합니다] 1부 4. 그 밖에 신청사유를 소명할 수 있는 증거자료 1부	1. 신청인의 주민등록표 등본 1부 2. 미수금피해자의 가족관계기록사항에 관한 증명서 (미수금피해자가 생존해 있는 경우에만 제출합니다) 1부	없음
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
[작 성 요 령] ①란: 주소는 사망자의 경우 사망 당시의 주소를, 생존자의 경우 현주소를 적습니다. 주민등록번호가 없는 경우에는 생년 월일을 적습니다. ②란: 강제동원 일시는 미수금피해자가 국외로 강제동원된 연월일을 적습니다. ㆍ 강제동원 지역은 미수금피해자의 국외 동원지역을 적습니다. ㆍ 미수금은 미지급임금 등, 일본 정부나 기업으로부터 받지 못하고 공탁된 금액을 적고, 공탁번호는 국가기록원 소장 강제동원 관련 자료인 ‘일제강제연행자명부’ 등의 공탁번호를 적습니다. ③란: 피해입증방법은 강제동원 여부와 미수금 피해 관련 각각에 대해 가능한 입증 방법을 모두 ‘∨’합니다. ( 종)에는 입증자료 종류가 몇 개인지를 적습니다.(예 : 일본국발행 확인서가 있는 경우 "1종"으로 적습니다) ④란: 미수금피해자가 사망하고 유족이 신청인인 경우에만 아래와 같은 순위로 적습니다. 1. 미수금피해자의 생존해 있는 배우자 및 자녀들을 적습니다. 2. 1의 해당자가 없으면 미수금피해자의 생존한 부모를 적습니다. 3. 1,2의 해당자가 없으면 미수금피해자의 생존한 손자ㆍ손녀를 적습니다. 4. 1,2,3의 해당자가 없으면 미수금피해자의 생존한 형제자매를 적습니다. ⑤란: 생존자는 본인이 신청인이 되고 사망한 경우는 선순위 유족이 신청인이 됩니다. 다만, 같은 순위의 유족이 2명 이상인 경우에는 유족대표를 선정하여야 하며, 부득이하게 같은 순위자 간에 합의가 불가능한 경우에는 ⑤란에 적지 않고, 별지 제6호서식에 다수 신청인 서명서를 적고 첨부합니다. ⑦란: 신청자가 고령 등의 사유로 대리인이 신청하는 경우, 별지 제7호서식의 위로금등 신청 및 수령위임장을 첨부하여 대리인의 성명을 적습니다.

[별지 제4호서식]									(앞면)
접수번호 ( - - )									처리기간
									180일 이내
의료지원금 지급신청서
① 생존자	성 명(한자)	( )				한자 창씨명
	주민등록번호	-		유선전화: 휴대전화:
	등록기준지
	주 소
② 피해 내용	강제동원된 일시				강제동원된 지역
	강제동원 유형		□군인 □ 군무원 □ 노무자 □ 기타
③ 피해 증명방법	□ 일제강점하강제동원피해진상규명위원회 심의ㆍ결정 통지서(등록번호 제 호)
	□ 일제강제연행자명부(국가기록원 소장) 등 위원회가 인정하는 증거자료
	□ 그 밖에 강제동원 사실을 소명할 수 있는 증거자료( 종)
구비서류 및 신청서 작성요령: 뒷면 참조 본인은 「태평양전쟁 전후 국외 강제동원희생자 등 지원에 관한 법률」 제14조와 같은 법 시행령 제12조에 따라 의료지원금 지급을 신청합니다. 년 월 일 ④ 신청인 (서명 또는 인) ⑤ 대리인 (서명 또는 인) 태평양전쟁전후국외강제동원희생자지원위원회 위원장 귀하
210㎜×297㎜[보존용지(1종) 70g/㎡]

(뒷면)
구비서류	신청인 제출서류	담당 공무원 확인사항 (담당공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출해야 하는 서류)	수수료
	1. 의료지원금등 신청 및 수령 위임장 [신청자의 고령(高齡) 등의 사유로 대리인을 통하여 신청을 하는 경우에만 제출합니다] 1부 2. 그 밖에 신청사유를 소명할 수 있는 증거자료 1부	신청인의 주민등록표 등본 1부	없음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
[작 성 요 령] ①란: 태평양전쟁 전후 국외 강제동원 생존자의 성명, 한자 창씨명, 주민등록번호, 등록기준지 및 현주소를 적습니다. ②란: 강제동원 일시는 생존자가 국외로 강제동원 된 연월일을 적습니다. 강제동원 장소는 생존자가 국외로 강제동원 된 지역을 적습니다. 생존자의 강제동원 유형에 ‘∨’표시를 합니다. ③란: 피해증명방법은 2가지 중 한 가지 이상은 가능해야 하며, 가능한 증명방법을 모두 ‘∨’합니다. ( 종)에는 증거자료 종류가 몇 개인지를 적습니다.(예: 일본국발행 확인서가 있는 경우 "1종"으로 적습니다) ④란: 생존자 본인이 신청자가 됩니다. ⑤란: 신청자가 고령 등으로 대리인이 신청하는 경우, 별지 제7호서식의 위로금등 신청 및 수령 위임장을 첨부하여 대리인의 성명을 적습니다.

[별지 제5호서식]	(앞면)
유족대표자 선정서
유 족 대표자	성명(한자)	( )	주민등록번호	-
주 소
희생자ㆍ미수금 피해자와의 관계		유선전화: 휴대전화:
본인들은 「태평양전쟁 전후 국외 강제동원희생자 등 지원에 관한 법률 시행령」 제12조제2항에 따라 본인들의 위로금(미수금 지원금)의 신청 및 수령에 관한 모든 권한을 위 대표자에게 위임합니다. 년 월 일
1	성 명	인	주민등록번호	-
주 소		대표자와의 관계
2	성 명	인	주민등록번호	-
주 소		대표자와의 관계
3	성 명	인	주민등록번호	-
주 소		대표자와의 관계
4	성 명	인	주민등록번호	-
주 소		대표자와의 관계
5	성 명	인	주민등록번호	-
주 소		대표자와의 관계
6	성 명	인	주민등록번호	-
주 소		대표자와의 관계
7	성 명	인	주민등록번호	-
주 소		대표자와의 관계
구비서류 : 위임인의 인감증명서[용도: 위로금(미수금 지원금) 신청용] 각 1부
210㎜×297㎜[보존용지(1종) 70g/㎡]

(뒷면)

[유족대표자 선정방법]

1. 우선순위 유족 중 같은 순위의 유족이 2명 이상인 경우에는 같은 순위자 또는 그의 법정대리인 중에서 유족대표자를 선정하여 위로금(미수금 지원금)의 신청 및 수령에 대한 업무를 대신하게 할 수 있습니다.

2.  유족 중 위로금(미수금 지원금) 지급신청은 유족의 순위에 따르며 선순위 유족이 없는 경우에만 후순위 유족이 신청자가 될 수 있습니다.

가. 최우선순위 유족: 희생자ㆍ미수금피해자의 생존해 있는 배우자 및 자녀

나. 가의 해당자가 없는 경우: 희생자ㆍ미수금피해자의 생존해 있는 부모

다. 가,나의 해당자가 없는 경우: 희생자ㆍ미수금피해자의 생존해 있는 손자ㆍ손녀

라. 가,나,다의 해당자가 없는 경우: 희생자ㆍ미수금피해자의 생존해 있는 형제자매

3. 위임인이 성년자인 경우에는 위임인 본인의 인감증명서를 첨부하고, 위임인이 미성년자인 경우에는 그 법정대리인의 인감증명서를 첨부하여야 합니다.

[별지 제6호서식]
다수 신청인 서명서
신청인 표시
1	성 명(한 자)	( ) ꃡ	주민등록번호	-
	주 소
	희생자(미수금 피해자)와의 관계		유선전화: 휴대전화:
2	성 명(한 자)	( ) ꃡ	주민등록번호	-
	주 소
	희생자(미수금 피해자)와의 관계		유선전화: 휴대전화:
3	성 명(한 자)	( ) ꃡ	주민등록번호	-
	주 소
	희생자(미수금 피해자)와의 관계		유선전화: 휴대전화:
4	성 명(한 자)	( ) ꃡ	주민등록번호	-
	주 소
	희생자(미수금 피해자)와의 관계		유선전화: 휴대전화:
5	성 명(한 자)	( ) ꃡ	주민등록번호	-
	주 소
	희생자(미수금 피해자)와의 관계		유선전화: 휴대전화:
6	성 명(한 자)	( ) ꃡ	주민등록번호	-
	주 소
	희생자(미수금 피해자)와의 관계		유선전화: 휴대전화:
7	성 명(한 자)	( ) ꃡ	주민등록번호	-
	주 소
	희생자(미수금 피해자)와의 관계		유선전화: 휴대전화:
*비고: 신청인이 2명 이상인 경우에 해당되는 서식입니다.
210㎜×297㎜[보존용지(1종) 70g/㎡]

[별지 제7호서식]
위로금등 신청 및 수령 위임장
위임인		성 명	ꃡ	주민등록번호	-
		주 소
위임범위			위로금등 신청만 위임		(서 명)
			위로금등 신청과 수령을 모두 위임		(서 명)
			위로금등 수령만 위임		(서 명)
위임을 받은 사람	성명(한자)		( )	주민등록번호	-
	주 소
	위임인과의 관계			유선전화: 휴대전화:
본인은 「태평양전쟁 전후 국외 강제동원희생자 등 지원에 관한 법률 시행령」 제12조에 따라 위 사람에게 위 위임범위에 대하여 모든 권한을 위임합니다. 년 월 일 위임인 (서명 또는 인) 구비서류: 위임인의 인감증명서 (용도: 신청 또는 수령 위임용) 1부 태평양전쟁전후국외강제동원희생자지원위원회 위원장 귀하
210㎜×297㎜[보존용지(1종) 70g/㎡]