[별지 제2호서식] 기관명 (1 쪽)
우○○○-○○○/주소 /전화( )○○○-○○○○/전송○○○-○○○○ 담당부서명 담당부서장 ○○○ 담당자 ○○○(전자메일)
문서번호 : 년 월 일 수신 : 사천시장(환경보호과장) 제목 : 다중이용시설 등의 실내공기질 관리현황 보고 1. 일반현황(다중이용시설별로 별도 기재)
주소						전화
연면적(의료기관은 병상수도 기재)		㎡				거주자수 (상근자 포함)		명
준공일						일일이용객수		명/일
설치(소유)자
2. 환기설비 현황(다중이용시설별로 별도 기재)
내용	세부내역
환기설비 설치내역	구분		위치	규격	송풍기용량 (Hp)		급기량 (㎥/h)		배기량 (㎥/h)	가동 시간
	개별식
	중앙관리식
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(2 쪽) 3. 실내공기질 측정결과
측정대행여부(외부)				측정기관 : 상호명 기재 연락처 :
측정기관				월 일 ～ 월 일
측정결과 조치사항				*있는 경우만 기재
(1-1)
일련 번호	시설명	측정 지점 번호	측정 위치		측정 기간	측정항목
						PM10 (㎍/㎥)	CO₂ (ppm)	HCHO (㎍/㎥)	총부유세균 (CFU/㎥)	CO (ppm)
총평균
1		1 2
	평균
2		1 2
	평균
3		1 2
	평균
4		1 2
	평균
5		1 2
	평균
6		1 2
	평균
7		1 2
	평균
·		· ·
	평균

(1-2)
일련 번호	시설명	측정 지점 번호	측정 위치	측정 기간	측정항목
					NO₂ (ppm)	Rn (pCi/l)	VOC (㎍/㎥)	석면 (개/cc)	오존 (ppm)
총평균
1		1 2
	평균
2		1 2
	평균
3		1 2
	평균
4		1 2
	평균
·		· ·
	평균
비고 1. 해당다중이용시설이 하나인 경우는 해당내용만 기재하고 많은 경우는 이 서식에 준하여 작성할 것 2. 지하역사 등 해당다중이용시설이 여러 개 있는 경우에는 측정값의 총평균과 개별 시설별 평균을 별도 명기할 것 3. 측정지점번호란에는 1개 대상시설에서 측정한 측정지점 모두에 일련번호를 부여하고 그 측정결과를 기재할 것 4. 측정위치는 확인이 가능한 정확한 위치를 명시(예 ; 지하 1층 대합실 승강장 앞)하되, 오염물질별 측정위치는 동일하여야 함 5. 다중이용시설별로 해당측정항목에만 표시할 것 6. 측정값은 해당오염물질 기준치 자리수의 첫째자리 이하까지 명기할 것 7. 측정일이 측정항목별로 크게 다른 경우에는 측정값 밑에 해당날짜를 명기할 것 210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))