[붙임1]

「평생학습동아리 지원 사업」신청서

동아리명					회 원 수
주 소
공모분야		□성인기초 □직업,기술능력 □인문교양,외국어 □사회의식 □문화예술
사 업 명
사업기간
사업목적
총사업비		입력 천원			지원금	입력 천원(입력%)
					자부담	입력 천원(입력%)
단체 대표	주 소	□ □ □ □ □
	대표자명				생년월일
	전화및 휴대폰	TEL: HㆍP:			FAX
담 당 자		직 위		성 명		휴대폰
비 고		※기입하지마세요

첨부서류 : 사업계획서 1부.

위와 같이 2017년도 평생학습동아리 지원사업을 신청합니다.

2017년     월     일

신청자 : 000동아리대표 (서명 또는 인)

사천시장  귀하

[붙임2]

평생학습동아리 지원사업 계획서

1. 사 업 명 :

2. 사업목적 :

3. 수혜대상 :

4. 사업기간 :

5. 추진계획

일 정	단위(항목 등)	세부추진계획	비 고

※ 항목(내용), 방법, 참여자 수 등 구체적으로

6. 소요예산 및 집행계획

○ 예 산 액 :        천원(보조금     천원, 자부담       천원)

○ 집행계획

구분	항목	지출액	산출기초 (아래 내용은 예시입니다.)	비 고
합 계		1,300
보조금	강사료	1,000	◦ 40,000원 × 1명 × 25회
자부담	소계	300
	교재비	200	◦ 2,000원 × 100부
	운영비	80	◦ 80,000원 × 1회
	재료비	20

※ 작성방법

1. 강사료, 교재비, 운영비, 재료비, 기타비용 등으로 구분

2. 보조금(강사료)는 연간 100만원 이내

3. 강사료는 1일 최대 2시간, 시간당 5만원 초과 집행할 수 없다.(초과금액은 자부담 집행)

7. 기대효과

○

○

8. 신청사업관련 활동실적(최근 3개월 이상)

○ ○○ 관련 봉사활동 추진

▸일    시 : 2016. 11. 1. ~2017. 1. 31.

▸장    소 : 사천시청

▸대    상 : 청각장애인, 30명

▸내    용 :

▸관련사진 :

○ ○○ 관련 봉사활동 추진

▸일    시 : 2016. 11. 1. ~2017. 1. 31.

▸장    소 : 사천시청

▸대    상 : 청각장애인, 30명

▸내    용 :

▸관련사진 :

9. 신청사업의 지역발전 정책과의 연계성, 특화성 (가점영역)

○ (지역의 특성을 반영하여 기획되었는지 구체적으로 기술)

○

○

○

[붙임3]

학습동아리 소개서

동아리명		소속기관 (단 체)
설 립 일		회 원 수
대 표 자 성 명		대 표 자 연 락 처
등록분야	※ 기입하지마세요
모임배경 및 활동목적	○ 모임 배경 ◦ ◦ ○ 활동 목적 ◦ ◦
동 아 리 활동내용	○ 장소 : ○ 시간 : ○ 주요학습 및 활동내용 ◦ 주요학습 - - ◦ 활동내용 - - ○ 활동실적(최근 6개월 내, 사진첨부) - 일시 - 참여인원 - 활동내용 ※ 위의 항목에 대해 구체적으로 작성해 주세요.

[붙임4]

학습동아리 회원 명부

연번	직위	성명	생년월일	성별	주민등록상 주소	전화번호 (집/핸드폰)
	회장
	부회장
	총무

첨부 : 개인정보제공이용 동의서 1부.

[붙임5]

개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의서

개인정보 수집 및 이용에 관한 동의 * (필수항목)	1. 이용목적 : 2017년 평생학습동아리 지원사업 운영 및 관리 2. 수집항목 : 학습동아리 회원 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 이메일 3. 보유 및 이용기간 : 원칙적으로 개인정보 수집 및 이용목적이 달성한 후에는 해당정보를 지체없이 파기합니다. 4. 개인정보의 재공 : 사천시는 평생학습동아리 지원사업 외 타기관에 자료를 제공하지 않습니다. 단 이용자들이 사전에 동의한 경우에는 예외로 합니다. 5. 개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집, 이용에 동의를 거부 할 수 있으며, 동의 거부 시에는 평생학습동아리 지원사업 신청이 불가함을 알려드립니다.
개인정보 목적외 이용에 관한 동의 (선택항목)	1. 이용목적 : 평생교육 정보 전달 2. 이용방법 : 휴대폰 문자서비스(SMS) 발송 등 3. 보유 및 이용기간 : 원칙적으로 개인정보 수집 및 이용목적이 달성한 후에는 해당정보를 지체없이 파기합니다. 4. 개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집, 이용에 동의를 거부 할 수 있으며, 동의 거부 시에는 사천시 평생학습 정보관련 홍보가 불가함을 알려드립니다. 상기 개인정보를 평생학습 정보 전달 홍보 목적으로 사용하는데 동의하시겠습니까?

구분	성 명	생년월일	개인정보 수집 및 이용 동의	개인정보 활용 동의	서명(인)	비고
1			□ 동의	□ 동의 □ 동의안함
2			□ 동의	□ 동의 □ 동의안함
3			□ 동의	□ 동의 □ 동의안함
4			□ 동의	□ 동의 □ 동의안함
5			□ 동의	□ 동의 □ 동의안함
6			□ 동의	□ 동의 □ 동의안함
7			□ 동의	□ 동의 □ 동의안함
8			□ 동의	□ 동의 □ 동의안함
9			□ 동의	□ 동의 □ 동의안함
10			□ 동의	□ 동의 □ 동의안함
11			□ 동의	□ 동의 □ 동의안함
12			□ 동의	□ 동의 □ 동의안함
13			□ 동의	□ 동의 □ 동의안함
14			□ 동의	□ 동의 □ 동의안함
15			□ 동의	□ 동의 □ 동의안함

작성방법
	▪ 회원자필로 기재 (동아리 회원 15명 초과 시 복사하여 별지로 작성)