■ 지하수의 수질보전 등에 관한 규칙 [별지 제2호서식] <개정 2012.7.4>
지하수오염조치사항신고서
(앞쪽)
접수번호				접수일		처리기간	즉시
신고인			①상호(명칭)
			②성명(대표자)		③법인등록번호(생년월일)
			④주소
⑤사고개요			○ 일시 : 년 월 일 시 분( 요일)
			○ 장소 :
⑥사고내용
⑦사고원인
⑧오염물질종류⦁ 농도 및 누출량
⑨피해우려예상 지역과 수질측정 지점
⑩조치사항
「지하수법」제16조의2제2항, 같은 법 시행령 제26조의2 및 「지하수의 수질보전 등에 관한 규칙」 제5조에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류		1. 수질측정기록부 2. 오염사고 발생위치를 표시한 축척 5천분의 1 이상의 지형도ㆍ지적도 또는 임야도						수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

작성방법

1. ⑤란은 사고가 발생한 일시와 지하수오염유발시설이 설치된 장소의 주소를 기재하여야 합니다.

2. ⑥란은 오염사고의 내용을 기재하여야 합니다.

3. ⑦란은 오염사고가 나게 된 원인을 기재하여야 합니다.

4. ⑧란은 지하수법 제20조제3항 및 동법시행령 제31조의 규정에 의한 지하수오염물질의 종류와 농도, 누출량을 기재하여야 합니다.

5. ⑨란의 지하수오염에 따른 피해우려예상지역과 지하수수질을 측정한 지점을 기재하여야 합니다.

6. ⑩란은 지하수오염 사고의 수습을 위하여 조치한 내용을 기재하여야 합니다.

처리절차

신고서 작성		‣	접수		‣	검토		‣	결재

신고인

민원실

처리기관 : 시 ㆍ 군 ㆍ 구