사회복지현장실습 의뢰 및 수락서

실 습 의 뢰 자
성 명				생년월일
교육훈련기관		사천시평생학습센터 학점은행제 교육훈련기관
집 주 소		우편번호: 주소: 도로명주소로 기입
개인 연락처		핸드폰: 자 택:		e-mail
실 습 의 뢰 기 관
시설명					대표자명
시설종류					기관 연락처			기관: FAX: (필수기재)
시설주소		우편번호)(필수기재) 주소: 도로명주소로 기입
실습기간		20 . . . ~ 20 . . .
실습시간		총 시간
실습지도자	성명		자격번호				급, 제 호
			취 득 일
	경력	실습지도자 경력기간					근무기관(부서)
		년. 월. 일 ~ 년. 월. 일.
		년. 월. 일 ~ 년. 월. 일.
실습비		\ 원

상기 본인은 사천시평생학습센터 학점은행제 교육훈련기관에 개강된 사회복지현장실습 교과목 이수를 위하여 귀 기관의 모든 제반규칙에 따라 실습함과 동시에 규칙위반 시 어떠한 제재에도 순응할 것을 서약하며 사회복지현장실습을 의뢰하오니 수락하여 주시기 바랍니다.

20    년    월    일

실습의뢰자 :                  (도장 또는 서명)

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사회복지사업법 시행령 제3조 내지 제5조에 의한 사회복지현장실습을 하고자 본 기관에 실습을 의뢰한 위 실습의뢰자에 대하여 실습기간 동안 사천시평생학습센터 학점은행제 교육훈련기관 실습지도교수의 현장지도에 적극 협조할 것에 동의하며 실습을 수락합니다.

붙임 1. 사회복지시설 인가증 사본 1매

2. 실습지도자 자격증 사본 1매

20    년    월    일

실습시설장：                               (직인)

사천시평생학습센터 학점은행제 교육훈련기관장 귀하