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벌용동주민자치회 위원 추천서
접수번호:		접수일자: . . .
성 명			생년월일	(남 / 여)
주 소
전화번호			휴대폰 번호
E-mail			직업
활동단체
추천사유
년 월 일	주요 경력사항 (주민자치회 위원으로 위촉 시, 사업 분과 구성 등에 활용합니다.)
1. 상기 본인은 「개인정보보호법」 제15조 및 제23조에 따른 「개인정보 수집 및 이용 동의서」내용을 숙지하고 이에 동의합니다. 2. 상기 본인은 주민자치회 위원으로서 맡은 바 사명을 성실히 수행할 것이며, 직무수행에 불성실할 경우 「사천시 주민자치회 설치 및 운영에 관한 조례」 제18조에 따라 해촉될 수 있음에 동의합니다. 3.「개인정보보호법」 제17조제1항제2호에 따라 위원으로 위촉 시 개인정보를 공개합니다. 4. 개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보의 수집․이용 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 주민자치회 위원 위촉에 제한을 받을 수 있습니다. 5. 위 1.~4.의 내용에 대한 피추천인의 동의 확인: 동의 함 ▢ 동의하지 않음 ▢ 6. 뒷면 개인정보 수집 및 이용 동의 확인: 동의 함 ▢ 동의하지 않음 ▢ 년 월 일 피추천인: (서명 또는 인) 추천기관 및 단체명: 대표 (인) 사천시 벌용동주민자치회장 귀하

<뒷면>

개인정보 수집 및 이용 동의서
수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 성별, 주소, 휴대폰 번호, 전화번호, 이메일 주소, 직업, 경력사항 등
개인정보 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 주민자치위원 위촉 시 공직선거법 제19조에 따른 피선거권 여부, 지원자 사후 관리 등을 위해서 사용합니다. ① 본인 확인 등: 성명, 생년월일, 성별, 주소 ② 후보자와의 연락 및 정보 전달 등에 이용: 성명, 주소, 휴대폰 번호, 이메일 주소, 연락처 ③ 후보자 자료 검증: 직업, 경력사항, 등 ※ 단, 후보자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(사상 및 신조, 정치적 성향 등)는 수집하지 않습니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보는 보유기간은 준영구입니다.
개인정보 수집 동의 거부의 권리	개인의 자유로운 의사에 따라 개인정보의 수집․이용 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 주민자치회 위원 위촉에 제한을 받을 수 있습니다.

※ 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의는 앞면의 위원 추천서의 피추천인 서명‧날인으로 갈음합니다.