미혼한부모 학령기 자녀의 학습발달을 위한 교육물품지원사업 ‘365키즈키트’ *양육 중인 아동 1명만 신청가능합니다.
신청자(부·모)정보
성 명		생년월일	예) 2023.01.01.	성 별	□ 남 □ 여
주 소	우(□□□□□) 선정시 물품 받으실 상세주소 기입
연락처		비상연락처	예) 할머니: 010-1234-1234
아동정보
성 명		성 별	□ 남 □ 여
생년월일	예) 2023.01.01.	학 년	2024년 기준
경제적 상황
보호유형	□일반수급 □법적저소득한부모 □조건부수급 □차상위 □기타( ) (※중복표기가능)
가구 평균 소득	□ 근로소득	월 원	□ 후원금	월 원 □지원처명: □지원일자:
□ 정부보조금	월 원 (지원항목: )	□ 기타	총 원
총액(□~□)	총 원
건강상태
구 분	모 또는 부	아 동
질 병	□무 □유 (질환명 : )	□무 □유 (질환명 : )
장 애	□무 □유 (질환명 : )	□무 □유 (질환명 : )
신청경로
□홀트홈페이지 □네이버카페 □인터넷 □단체․시설기관소개 □동·주민 센터 □기타( )
6. 지원사유
1) 365 키즈키트(책가방, 학습교재, 학용품)가 아동에게 꼭 필요한 상황을 작성해주세요.
2) 현재 가정의 경제상황, 건강상태 등을 작성해주세요.
7. 안내사항
신청시 지원사유와 추후 작성해주시는 후기는 본회 SNS, 소식지 등에 가명으로 게시됩니다. * 신상을 알 수 있는 부분은 가려서 게재 * 동의하지 않음 선택 시 대상자로 선정되지 않을 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
2. 타 기관에서 본 사업과 동일한 지원(책가방 지원)을 중복으로 받은 것이 확인 될 경우 지원물품 일체 반환합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음
3. 2학기(2024년 7~8월경)에는 학습지가 배송됩니다. 관련하여 연락처 및 주소지 변경 시 본 센터로 연락주세요. □ 확인함 □ 확인하지 않음
4. 1학기, 2학기 키트를 받은 후 설문조사에 필히 응답해주시기 바랍니다. □ 확인함 □ 확인하지 않음

위와 같이 ‘365 키즈키트’사업을 신청합니다.

년     월     일

신청자:                (서명 또는 인)

유관기관 신청

*동·주민센터, 복지관 등 유관기관을 통해 신청하는 경우 담당직원 작성요망

기관명

담당자명

연락처

이메일

개인정보 수집·이용동의

수집‧이용 항목	수집·이용 목적	보유 및 이용기간
성명, 연락처, 이메일	‘365 키즈키트’ 대상자 선정	사업종료 후 5년

※ 귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우

사업 신청이 제한됩니다.

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

□ 동의함           □ 동의하지 않음

년     월     일

담당자 성명  :                             (서명 또는 인)