참 가 신 청 서

접수번호

프로그램명

신 청 인

생년월일

성별

⃞남

⃞여

결혼여부

⃞미혼

⃞기혼

주   소

연락처

가족(동행) 정보 (★가족단위 프로그램 신청자에 한함)

이 름

관 계

생년월일

성 별

국 적

연락처

비 고

참여 경위

⃞ 홍보물 ⃞ 인터넷(홈페이지) ⃞ 주변권유 ⃞ 기관연계 ⃞ 직접방문 ⃞ 기타(    )

관심 분야

⃞ 가족교육 ⃞ 가족상담 ⃞ 가족문화 ⃞ 가족돌봄 ⃞ 기타 (    )

프로그램을 통한 기대

개인(가족) 정보 수집‧이용 및 제공 동의서

개인(가족)정보 수집‧이용 내역

수집·이용 목적	① 가족에 대한 서비스 정보제공 ② 건강가정·다문화가족지원센터의 각종 서비스 안내 및 제공 ③ 서비스 이용자의 개인식별 및 이력관리
보유‧ 이용기간	해당서비스 지원기간 보관 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기. (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)
개인 정보 항목	신청자 정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 직업, 기초수급여부, 가족 내 어려움, 가입경로
	가족정보	가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부
	이민자 정보	출신국, 타기관 이용여부, 최종학력, 국적취득여부, 입국일, 한국거주기간, 현 배우자와의 결혼일, 결혼유형, 방문교육이용여부, 비상전화, 한국어능력수준
	위 항목의 개인정보 수집·이용에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

개인(가족)정보 제3차 제공 내역

제공 받는 기관	여성가족부, 지방자치단체, 한국건강가정진흥원, 건강가정·다문화가족지원센터, 다문화가족지원센터, 건강가정지원센터, 새일센터, 슈퍼바이저단, 만족도 조사기관
제공 목적	①개인식별 및 서비스 이력관리 ②서비스 이용에 따른 전화만족도 조사 ③건강가정·다문화가족지원센터 관리-실적관리 및 홍보, 관할지역 센터지원
보유‧ 이용기간	해당서비스 지원기간 보관 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기간 경과 후 파기. (가족지원통합서비스시스템 관리) 준영구(사회복지사업법 제6조의2 등에 의거)
제공 하는 항목	신청자 정보	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일, 직업, 기초수급여부, 가족 내 어려움, 가입경로
	가족정보	가족관계, 성명, 생년월일, 직업, 동거여부
	이민자 정보	출신국, 타기관 이용여부, 최종학력, 국적취득여부, 입국일, 한국거주기간, 현 배우자와의 결혼일, 결혼유형, 방문교육이용여부, 비상전화, 한국어능력수준
	위 항목의 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 예 □ 아니오

☆ 동의 거부권리 : 위 개인(가족) 정보 수집‧이용 및 제공 동의를 거부할 수 있으며, 다만 이 경우 프로그램의 가입 및 이용이 거부될 수 있음

위와 같이 프로그램 참가를 신청합니다.

2018년     월     일        신 청 인 :                (인)

사천시건강가정‧다문화가족지원센터장 귀하