[붙임2] 참가신청서

2019 사천청소년문화의집

2차 바리스타 2급 자격취득과정 참가신청서

참가번호			※ 기제하지마세요.
성 명		생년월일
휴대전화		성 별	남 □ / 여 □
보호자연락처		학교/학년
주 소
자기소개 및 지원동기
기타사항	※ 청소년이 가지고 있는 건강상의 유의할 점 및 청소년 관련 필수사항

※ 개인정보보호법 제15조 1항 1호(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조 1항 1호(개인정보의 제공)에 의거 다음의   정보를 이용하는데 동의합니다.

① 개인정보의 수집ㆍ이용ㆍ제공 목적 : 자격취득과정 지원자 확인, 사천시청소년육성재단 프로그램 안내

② 수집ㆍ이용하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 연락처, 성별, 학교, 학년

③ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 수집일로부터 3년간

④ 거부권 및 거부에 따른 불이익 : 귀하는 위와 같은 개인정보 수집ㆍ이용을 거부할 수 있지만 거부할  경우, 바리스타 2급 자격취득과정 참여에 제한됨

⑤ 3자에게 정보제공 동의 : 전문강사(출석부), 필기ㆍ실기응시 및 자격증발급

※ 1회 이상 수업 진행 후 중도하차 시 재료비는 환불되지 않습니다.

청소년 :                    동의함 □    동의하지 않음

보호자 :                    동의함 □    동의하지 않음 □

위와 같은 내용으로 바리스타 2급 자격취득과정에 참가신청하며

활동 중 본인의 초상이 사진/영상물에 기록되어 활용될 수 있음에 동의합니다.

2019  년     월     일

청소년 :             (서명 또는 인)

보호자 :             (서명 또는 인)

사천청소년문화의집 관장 귀하

사천시 청소년육성재단(사천청소년문화의집)