서식1호] 고위험 임산부 의료비 지원 신청서

고위험 임산부 의료비지원 신청서
지원 대상자	성 명							주민등록번호		-
	연락처	(주소) (자택전화) (핸드폰) (전자메일)
	상병명	□ 조기진통 □ 분만관련출혈 □ 중증 임신중독증						최초진단일		년 월 일
								분만예정일		년 월 일
	상병코드							분만일		년 월 일
	지급계좌번호							은행명/예금주
	의료보장	□ 건강보험가입자(□직장/ □지역/ □혼합(직장 + 지역) □ 의료급여수급자(□1종/ □2종/ □특례 종/ □차상위 본인부담금 경감대상자)
	가구원수 및 건강보험료	가구원수			명			건강보험료 고지액(합산액)		원
신청인	성명							관계
	연락처	(자택전화) (핸드폰)
국가지원 수혜현황	난임부부 지원사업	□ 없음 □ 있음 (시술기관명： )
후원여부	인구보건복지협회	□ 없음 □ 있음(내용： , 금액： 원)
	공단환급금	□ 없음 □ 있음(진료기간： , 금액： 원)
	개인･단체 후원	□ 없음 □ 있음(내용： , 금액： 원)
입원진료비 지원신청내역	지원신청대상 의료비 (C+D+E)	급여진료비							비급여진료비
		A		B			C		D			E
		본인부담금		공단부담금			전액본인부담		선택진료료			선택진료료 이외
	원	원		원			원		원			원
※ 입원치료 세부진료내역은 입원단위별로 구분하여 입원기간 및 주요치료내역을 뒷면에 작성 요망
유의사항	– 허위내용 기재시, 지원대상에서 제외하고 지급된 의료비를 환수 조치 – 의료비 지원 후 공단환급금 및 후원금, 타법률에 의한 의료비 등을 지원받는 경우, 반드시 관할 보건소에 지원금을 고지하고 기 지원된 의료비에서 환수하여야 함
	유의사항 확인여부		□ 예 □ 아니오			환수 등 사후조치에 대한 사전동의					(서명)
아래의 관련서류를 첨부하여 위와 같이 고위험 임산부 의료비 지원을 신청합니다. 2016년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 보건소장 귀하
첨부서류： 1. 의사진단서 1부(질병명 및 질병코드 포함) 2. 입퇴원진료확인서 및 진료비 영수증 각 1부(입원횟수별로 별도 제출) 3. 입금계좌 통장사본 1부(지원대상자 명의) 4. 출생보고서 또는 출생증명서(단, 사산의 경우는 사산증명서) 5. 주민등록등본* 1부 6. 건강보험증 사본 및 건강보험료 본인부담금 납부고지서*(단, 맞벌이부부일 경우, 부부 모두 첨부) * 전자정부법에 따른 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우 생략 가능 7. 설문조사서 1부. 8. 개인정보 활용 동의서 1부. 9. 지원신청자 신청인 신분증 사본 1부(대리신청시 대리인 신분증 사본 1부 추가)

이 조사는 고위험임산부의 특성을 파악하여 향후 고위험 임산부 의료비 지원프로그램의 효과적 관리를 위한 근거로 이용됩니다. 동 조사서를 통해 파악된 정보는 정부지원 사업평가 및 개선 등을 위한 근거자료로 사용되며 그 외의 목적으로는 사용되지 않음을 알려드리니, 성실히 응답해 주시기 바랍니다.

보건복지부 출산정책과

<기본문항>

1. 신  장：        cm

2. 고위험 임산부 의료비 지원사업 해당 주상병명

① 조기진통              ② 분만출혈          ③ 중증 임신중독증

3. 임신력

구분	임신	20주 이상 출산	자연유산	인공임신중절	현자녀수
횟수

4. 과거 임신에서 발생한 주요 산과 문제

① 조기진통     ② 분만출혈    ③ 중증 임신중독증 ④ 기타(진단명                      ) ⑤ 해당사항없음

5. 초경 나이

① 만 10세 미만  ② 만 11∼12세  ③ 만 13~14세   ④ 만 15~16세  ⑤ 만 17세 이상

6. 첫 임신 나이

① 만 25세 미만 ② 만 25∼30세   ③ 만 30~35세   ④ 만 35~40세  ⑤ 만 40세 이상

7. 배우자 유무：□ 무    □ 유

8. 직업활동：□ 무 □ 유(사무직, 기술직, 전문직, 근로직 등)

9. 학력수준：① 중졸     ②고졸      ③대졸    ④ 대학원졸 이상

<임신전 건강정보>

10. 임신직전 몸무게：   kg

11. 운동： □ 아니오    □ 예(→ 11-1번에 체크요망)

11-1. 운동량

(□주 1회, □주 2~3회, □주 3~5회, □매일, 평균운동시간：     분)

12. 흡연：□ 아니요     □ 예(→ 12-1번에 체크요망)

12-1. 흡연량

(□일 1~5개피, □일 5~10개피, □일 10개피 이상, 평균흡연량：      개피/일)

13. 음주 ; □ 아니요     □ 예(→ 13-1번에 체크요망)

13-1. 음주량(□주 1회, □주 2~3회, □주 3~5회, □매일, 평균음주량：        잔/일)

14. 임신 노력 기간

① 6개월 미만  ② 6개월 ~ 1년  ③ 1년 ~ 2년   ④ 2년 ~ 3년  ⑤ 3년 이상

15. 영양제：□ 미복용 □ 복용(□엽산제, □철분제, □종합비타민제, □기타(                  )

16. 질환 및 약물치료: 해당여부를○, ×로 표시

	유	무	약물복용
고혈압
심장질환
당뇨
우울증
신장질환
자궁질환
빈혈
기타(간질, 천식, 등)

<임신중 건강정보>

17. 임신기간 중 몸무게

① 초기(12주, 3개월)：      kg, ② 중기(24주, 6개월)：      kg, ③ 말기(38주, 9개월)：      kg

18. 평균 혈압수치：① 140/90mmHg 이내        ② 140/90mmHg 이상

19. 임신유형：□ 자연임신   □ 보조생식술(체외수정, 인공수정)

19-1. 자연임신의 경우, 태아유형：□ 단태아   □ 쌍태아   □ 삼태아 이상

19-2. 보조생식술을 실시한 경우, 태아유형：□ 단태아   □ 쌍태아   □ 삼태아 이상

19-3. 보조생식술을 실시한 경우, 시술비용부담：□ 국비지원  □ 자비  □ 기타

20. 산전관리 실시여부: □ 미실시   □ 실시(→ 20-1번에 체크요망)

20-1. 기관명:                                                            ※ 복수기입가능

21. 운동：□ 아니요   □ 예(→ 21-1번에 체크요망)

21-1. 운동량

(□주 1회, □주 2~3회, □주 3~5회, □매일, 평균운동시간：     분)

22. 흡연：□ 아니요   □ 예(→ 22-1번에 체크요망)

22-1. 흡연량

(□일 1~5개피, □일 5~10개피, □일 10개피 이상 평균흡연량：      개피/일)

23. 음주：□ 아니요   □ 예(→ 23-1번에 체크요망)

23-1. 음주량

(□주 1회, □주 2~3회, □주 3~5회, □매일, 평균음주량：        잔/일)

24. 영양제：□ 미복용 □ 복용(□엽산제, □철분제, □종합비타민제, □기타(                ))

25. 기타 질환 및 약물치료: 해당여부를○, ×로 표시

	유	무	약물복용
고혈압(임신성 포함)
심장질환
당뇨(임신성 포함)
우울증
신장질환
자궁질환
빈혈
생식기 감염
기타(간질, 천식, 등)

26. 출생아 사망발생：□ 아니오   □ 예(원인：               )(→ 26-1번에 체크요망)

26-1. 사산여부 : □ ① 사산  □ ② 비사산 (원인:                      )

27. 현재 건강상태 ; □ 양호   □ 질환(진단명：               )

28. 태아보험 가입여부 및 가입시기：□ 미가입   □ 가입(임신     개월)

<출생아 건강정보>

29. 출생아 신체정보：체중      kg,  신장     cm

30. 분만형태：□ 자연분만   □ 제왕절개

31. 수유형태：□ 모유   □ 분유   □ 혼합(모유+분유)

32. 출생순위：□ 첫째아   □ 둘째아   □ 셋째아   □ 넷째아 이상

33. 출생시 건강문제 발생여부：□ 없음   □ 있음(원인：                         )

34. 신생아 중환자실 입원여부：□ 없음   □ 있음(원인：                       )

<출산후 산모건강정보>

35. 몸무게 평균치：   kg

36. 평균 혈압수치：① 140/90mmHg 이내          ② 140/90mmHg 이상

37. 출생후 산모건강문제 발생여부：□ 없음   □ 있음(주요내용：                 )

38. 산모 사망발생：□ 미발생   □ 발생(원인：                )

39. 현재 건강상태 ; □ 양호   □ 질환(진단명：               )

40. 운동여부： □ 미실시   □ 실시(→ 40-1번에 체크요망)

40-1. 운동량

(□주 1회, □주 2~3회, □주 3~5회, □매일, 평균운동시간：     분)

41. 흡연여부：□ 비흡연   □ 흡연(→ 41-1번에 체크요망)

41-1. 흡연량

(□일 1~5개피, □일 5~10개피, □일 10개피 이상, 평균흡연량：      개피/일)

42. 음주여부 ; □ 금주     □ 음주(→ 42-1번에 체크요망)

42-1. 음주량

(□주 1회, □주 2~3회, □주 3~5회, □매일, 평균음주량：        잔/일)

43. 출산후 감정상태：□ 아주 안정 □ 대체로 안정 □ 가끔씩 불안  □ 대체로 불안 □ 아주 불안

44. 향후 추가 출산계획：□ 있음   □ 없음

[서식2호] 설문조사서