[별지 제1호 서식]

근로자 자녀 장학금 지급 신청서(견본)
1. 신청 근로자(중소기업 소속)
성명 (한글)				생년월일		학생(자녀) 구분		소속 기업명 (소재지, 구‧군까지)							직장 연락처 (휴대폰)
지은탁				1998.9.13		고등‧대학		덕화네 중소기업 ( 사천시 )							000-XXXX-△△△△
주 소				경남 사천시 쓸쓸하고찬란하신로 19
2. 신청 근로자 자녀
성 명(한글)					생년월일				성별				전화번호(집)
김 깨 비					20xx. xx. xx				남‧여				000-△△△△-XXXX
소속 학교			(학교명) 중앙고등학교 (학과‧학부) (학년) 3 (반) 3
			(소재지) 서울시 종로구 창덕궁길 164
3. 장학금 수령 계좌번호
(예금주) 지은탁 (은행명) 깨비은행 (계좌번호) 000-△△△△-XXXX
4. 가족사항 (주민등록등본 상 배우자 및 자녀만 기재)
관계	성명				연령		직장(학교)			관계	성명	연령		직장(학교)
부	김신				935		무직
경상남도 근로자자녀 장학금을 지급받고자 위와 같이 신청서를 제출합니다. 2017년 3 월 일 신청자(근로자) : 지은탁 (서명 또는 인) 경상남도 ( 사천 ) 시장‧군수 귀하
첨부 서류		1. 주민등록등본(또는 가족관계증명서) 2. (별지 2호 서식)경상남도 근로자 자녀 장학금 신청 확인서(학교) 2-1. 직전학년 성적증명서(대학생에 한함) 2-2. 연간 학비내역(수업료 및 학교운영지원비 구분필) (고등학생에 한함) 3. (별지 3호 서식)경상남도 근로자 자녀 장학금 신청 확인서(소속기업) 3-1. 2016년 근로소득원천징수영수증(또는 근로소득증빙자료) 4. (별지 4호 서식) 개인(신용)정보 수집‧이용 및 제공‧조회 동의서

[별지 제2호서식]

경상남도 근로자자녀 장학금 신청 확인서(학교)
학생정보	성 명		김 깨 비		생년월일		20xx. xx. xx
	주 소		서울시 종로구 창덕궁길 xxx
	소속학교명			학년(학과)		재학여부 (퇴학‧정학‧휴학시 해당일자 기록)
	중앙고등학교			3 학년 ( )		재학
	금년도 장학금 수혜현황 (예정포함)			(종류) 덕화재단 장학금 (금액) 200천원 (종류) (금액) 천원 * 증빙서류 사본으로 갈음가능
학 교 담당자		(부서명) 행정과 (성명) 이행정 (직책) 주임 (사무실전화) 000-XXXX-△△△△
위 내용은 사실과 틀림없음을 확인합니다. 2017년 3월 일 확인자 : 중앙고등 학 교 장 (직인) 총장(학장)(직인) 붙 임 : 학과‧학년석차가 기재된 전년도 성적증명서 1부 (대학생에 한함) 수업료 및 학교운영지원비 구분한 연간 학비내역 1부(별도서식 없음) (고등학생에 한함)

중앙고등학교장인

[별지 제3호 서식]

경상남도 근로자자녀 장학금 신청 확인서(소속기업)

□ 기본사항

1. 소속 기업
회 사 명				대표자		근로자수		업 종
덕화네중소기업				김덕화		102명		제조업
소재지	경남 사천시 쓸쓸하고찬란하신로 935
2. 신청 근로자
성명(한글)		생년월일	소속 부서(팀)명		연락처 (휴대폰)		재직여부 (퇴직시 해당일자 기록)
지은탁		1998.9.13	피디국		000-△△△△-XXXX		재직
주 소		경남 사천시 쓸쓸하고찬란하신로 19

□ 확인내용

신청근로자 재직기간	2016. 9 ~ 현 재 ( 년 6개월)
고용형태 (해당내용에 ○)	정규직 / 비정규직 (기간제‧일용직‧단시간‧파견 등)		2016년 근로소득총액 (또는 월평균근로소득)	96 백만원 (월 80 만원)
2017년 근로자자녀 사내 학비보조내역 (학자금, 장학금 등)		(종류) 덕화네중소기업 근로자녀 장학금 (금액) 600천원 (종류) (금액) 천원 * 증빙서류 사본으로 대체 가능
확인자 (인사‧노무담당)		(부서명) 인사과 (성명) 김인사 (연락처) 000-△△△△-XXXX (fax) 000-△△△△-XXXX

위 내용은 사실과 틀림없음을 확인합니다.

2017년   3월    일

덕화네

중소기업

회사(기업) :   덕화네중소기업   (직인)

[별지 제4호 서식]

개인(신용)정보 수집‧이용 및 제공‧조회 동의서

경상남도 근로자 자녀 장학금 지급 신청에 관련하여 본인의 개인정보를 수집‧이용하거나 제3자에게 제공‧조회하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」15조, 제17조, 제24조,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」(이하'신용정보법') 제32조, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용 또는 제공‧조회하는 것에 동의합니다.

1. 수집‧이용 및 제공‧조회에 관한 사항
수집‧이용 및 제공‧조회 목적	․ 경상남도 근로자 자녀 장학생 선발 및 적격여부 판단 ․ 민원 처리 ․ 법령상 의무이행 등
수집‧이용 및 제공‧조회할 개인정보항목	․ 개인식별정보 : 성명, 생년월일, 소속 학교, 주소, 전화번호 등 연락처 ․ 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 : 주민등록등본 전산정보, 고객이 제공한 정보 등 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생 한 개인(신용)정보도 포함됩니다.
보유‧이용 기간	․ 위 개인정보는 동의일로부터 3년 동안 위 수집‧이용 및 제공‧조회 목적을 위하여 보유‧이용됩니다. ․ 정보제공자가 개인정보 삭제를 요청할 경우 즉시 삭제합니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	․ 위 개인정보의 수집‧이용 및 제공‧조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 근로자 자녀 장학금 신청‧선발‧지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.
수집‧이용 제공‧조회 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하고 제공‧조회하는 것에 동의합니다. (동의함 ☑ 동의하지 않음 ☐)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인(신용)정보 수집‧이용‧제공 및 조회에 관한 안내문에 관하여 자세히 설명을 들은 것으로 합니다.

2017 년    3 월      일

신청인(근로자) 성명 :  지은탁   서명 또는 (인)