[양식 2]

2018년도「방방곡곡 학습공감(共感) 강좌 나르미」참여자 명단

아래 기재 사항은 사실과 상위 없으며, 학습공감(共感) 강좌나르미 자격기준 진위여부 검증을 위한 본인의 개인정보 활용(성명, 생년월일, 주소, 연락처 열람)에 동의하면서 2018년도 「방방곡곡 학습공감(共感) 강좌나르미」참여자 명단을 제출합니다.

연번	성명	생년월일	연령	성별	주 소	연락처 (휴대폰)	서명
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※ 서명란에 본인이 꼭 자필서명하시기 바랍니다. 본인이 아닌 경우 허위서명으로 밝혀질 경우 모든 책임은 신청자 및 학습자 대표가 감수합니다.

경상남도평생교육진흥원장 귀하