<서식 1>

표창대상자 명단(예시)

(순위) 소 속 (주소)	직 급 (직 위)	성 명 생년월일	재직기간	추천훈격	징 계 기 서 훈	공적개요 (50자 내외)	비고
1)○○시군 ○○과	지 방 행 정 주 사	신한국 (新韓國) 550215	86.1～2010.2 (24.01)	도지사표창	국무총리표창 (90. 1)	∙.................... ∙.................... ∙....................	남녀구분표시

<서식 2>

공  적  조  서

(1)성 명						(한 자)
(2)생년월일						(3)군번 (군인의 경우)
(4)성 별						(5)국적 (외국인의 경우)
(6)주 소
(7)직 업					(8)소 속
(9)직 급			(10)직 위					(11)대외직명*
(12)근무기간					(13)공적분야
(14)공적요지(50자 내외)
(15) 추천훈격				(16) 추천순위
조 사 자
(17)소 속							(18)직 위
(19)직 급							(20)성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2017년 월 일
추 천 관 (인)

* 대외직명란에는 ｢6급 이하 실무직 공무원 대외직명제 운영지침(안행부예규)｣에 따라 기관별 대외직명을 표시(표창장에 표시할 내용)

주 요 학 력 및 경 력
(21) 년 월 일	(22) 이 력	(23) 년 월 일	(24) 이 력
과거 표창기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
(25) 년 월 일	(26) 내 용	(27) 년 월 일	(28) 내 용
(29) 공 적 사 항

<서식 3>

공 무 원 인 사 기 록 요 약 서

1) 소속기관		2) 직 위		3)직 급
4) 성 명	한글		5)생년월일	(만 세)
한자		6)군번(군인)
■ 재직자 □ 정년퇴직 □ 명예퇴직 □ 의원면직 □ 기 타
공무원의종류	재 직 기 간	12)특 정 직	～ ( 년 월 일)
8) 일 반 직	～ ( 년 월)	13)교 원	～ ( 년 월 일)
9) 별 정 직	～ ( 년 월)	14)군 인	～ ( 년 월 일)
10) 기 능 직	～ ( 년 월)	15)군 무 원	～ ( 년 월 일)
11)고 용 직	～ ( 년 월)	16)기타( )	～ ( 년 월 일)
합 계 ㉮	년 월 일
17)제외기간		직위해제 : ～ (년 월 일)
합 계 ㉯	년 월 일
18)실 재직기간(㉮-㉯)	년 월 일	19)추천훈격
20)징계,형벌	종 류	일 자	21)과거표창 (도지사표창이상)	포 상 명	수여일자
해당없음
22) 작 성 자(인사담당자)	23) 확 인 자(인사담당관)
직급		성명	(인)	직급		성명	(인)
위 기재사항은 인사기록원본과 다름없이 정확하게 기록하였음을 확인함. 2017년 월 일 24) 기 관 명 : (직인)

공무원 인사기록요약서 작성요령

▣ (1)～(21)란은 인사담당자가 공무원 인사기록카드를 보고 기재하되 다음 요령에 의한다.

(1)란은 포상대상자의 소속기관명을 기재한다.

(예시 : ㅇㅇ시, ㅇㅇ군 ㅇㅇ읍면동, ㅇㅇ초등학교, 육군ㅇㅇ부대)

(2)란은 포상대상자의 현재 보직명칭 및 직위를 기재한다.

(예시 : ㅇㅇ국장, ㅇㅇ과장, ㅇㅇ출장소장, ㅇㅇ초등학교장, 해군ㅇㅇ함대장)

(3)란의 경우 공무원은 직급명칭을 군인은 계급을 기재한다.

(예시 : 지방행정사무관, 농업연구관, 교사, 공군원사, 행정군무주사)

(4)란은 한글과 한자로 기재하되 한자는 반드시 정자(正字)로 기재한다.

(5)란은 생년월일을 기재한다. (예시 : 1980.08.25)

(6)란은 현역 군인만 기재한다.

(7)란은 해당란에 “V"자로 표시한다.(기타는 사망자, 임기만료 등 해당)

(8)～(11)란은 국가공무원 및 지방공무원을 종류별로 해당란에 각각 기재한다.

※ 시간강사, 임시직, 무급조교, 촉탁경력 등은 제외

(12)～(15)란의 특정직공무원 중 교원, 군인, 군무원은 각각 해당란에 기재하고,

이외 다른 직종은 (12)번란에 기재한다.

(16)란은 정무직과 계약직 등을 기재한다.

(17)란은 공무원 재직경력 중 포상 시 제외되는 기간을 기재한다.

(18)란은 재직자나 퇴직예정 공무원의 실 재직기간을 기재한다.

(19)란은 공무원의 실 재직기간과 공적내용, 직급 등을 고려하여 훈격을 기재한다.

(20)란은 징계나 형벌사항을 기재하되 일반사면이 되었거나, 징계기록(불문경고 포함)이 말소된 자는 기록대상에서 제외한다.

(21)란은 과거에 도지사표창 이상을 받은 실적이 있으면 수여일자와 같이 기재하되, 특히 최근 5년 이내 정부 및 도지사로부터 받은 포상실적은 모두 기재한다.

(22)～(23)란은 인사담당자 및 인사담당관이 직급, 성명을 기재하고 날인하여야 한다.

(24)란은 인사기록카드 원본을 보관하고 있는 기관의 직인을 날인한다.

<서식 4>

도지사표창에 대한 동의서

(피추천인 작성용)

□ 인적사항

성 명		직위(급)
소속(주소)		연락처

□ 동의내용

위 본인은 도지사표창 대상자로 추천됨에 따라 경상남도 및 관련기관에서 공적사실 확인, 대장 관리 등을 위해 본인 개인정보를 수집·보유하는 것과 홈페이지에 인적사항과 주요공적이 공개됨에 동의하며, 향후 표창관련 민원이 야기되거나 도지사 표창업무지침상의 추천제한 사유에 해당되어 철회 또는 취소될 경우, 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2017 .        .         .

(피추천인 성명)                     (서명)