[붙임 2]

경남 스타트업 청년채용 연계사업 참여 신청서

1. 기본 정보

기업명		업종·업태
주사무소 주소
상시근로자수		대표번호
사업 개시일		팩스번호
대표자 성명	(남, 여)	생년월일
대표자 주소
휴대전화번호		이메일 주소
임원명단	ex)이사 홍길동(70.08.14)

2. 채용계획

가. 채용인원 :      명(채용 이후 정규직 전환 확약 체크 □)

나. 근로조건

근 무 지
근무내용
근무시간(일)
정규직 전환 계획
기타사항

3. 채용기준

학과, 경력, 자격증 등 채용시 중점 사항	별도서식 별첨가능

4. 확약 : 청년근로자에 대한 별도 퇴직금 적립, 사업주 부담분 4대보험료 부담, 청년근로자 직무교육 실시 협조(교육참여 청년근로자 실근무 인정)

5. 기업소개 및 사업계획서(별도 자유 서식으로 제출, 선정 평가시 반영)

위와 같이 ‘경남 스타트업 청년채용 연계사업’에 참여하고자 신청서를 제출하며, 기재 사항과 제출 서류의 내용이 사실과 다를 경우 사업참여 배제 등 불이익에 대해 감수하며 확약의 내용을 성실히 이행할 것을 확인합니다.

2018년     월     일    기업대표 성명         (인)

사천시장 귀하

개인정보 수집‧이용․제공에 관한 동의서

경남 스타트업 청년채용 연계사업 참여와 관련하여 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공이 필요하여「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제24조에 따라 신청기업(임직원 포함) 및 청년근로자의 개인정보 동의를 구합니다.

1. 개인정보 수집‧이용에 대한 동의

개인정보의 수집․이용목적	① 사업 참여(인건비 지원 등) 대상인 청년 근로자의 선발 ② 스타트업 채용, 근무, 교육, 급여지급, 청년 근로자의 관리·감독 ③ 사업종료 후 취업현황 조사 및 취·창업 지원
수집항목	① 인적사항 : 성명, 전화번호(자택, 휴대폰), 주소, 가족관계, 최종학력 ② 고용보험가입여부(취업확인)
보유 및 이용기간	사업 종료일로부터 3년(회계서류 보존, 사용(경력)증명서 발급 목적)
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보 수집․이용에 동의함 □ 개인정보 수집․이용에 동의하지 않음 □

2. 고유식별정보 처리에 대한 동의

고유식별정보	주민등록번호
수집․ 이용목적	① 사업 참여자 선발심사에 필요한 자격, 지원제외 사유 조회, 고용보험 가입 이력 ② 참여자 관리, 「고용정책기본법」에 따른 정보전산망, 경남도 행정지원인력시스템 운영 ③ 사업종료 후 취업현황 조사 및 취·창업 지원 ④ 행정정보공동이용 전산 활용
보유 및 이용기간	사업 종료일로부터 3년(회계서류 보존, 사용(경력)증명서 발급 목적) ※ 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기함.
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보 수집․이용에 동의함 □ 개인정보 수집․이용에 동의하지 않음 □

3. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

제공받는 자	경상남도, 행정안전부, 고용노동부, 기타 법령에 의한 요구자
제3자 제공정보 항목	① 성명, 주민번호, 전화번호(자택, 휴대폰), 주소 ② 가족관계, 최종학력, 지원금액, 고용보험가입현황(취업확인)
제3자 제공정보 및 제공목적	참여기업 및 참여자 선발심사에 필요한 정보 조회 및 그 결과 통보 고용정책기본법 제13조의2에 따른 정보전산망 운영, 경남도 행정지원인력시스템 운영
제공받는 자의 보유 및 이용기간	행정안전부, 고용노동부제공 정보 : 사업 종료일로부터 3년 기타기관 : 제공일로부터 1년 이내
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집․이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보 수집․이용에 동의함 □ 개인정보 수집․이용에 동의하지 않음 □

관 계	성 명	주민번호	서명
본인 (대표, 청년근로자)		-
임직원		-

2018.     .       .

사천시장 귀하