【서식 4】 교육 신청서

60+교육센터 교육 신청서

교육과정명

접수번호

성  명

성별

□ 남     □ 여

생년월일

(만    세)

휴대폰번호

주 소

최 종 학 력

□ 무학    □초졸    □ 중졸     □ 고졸    □ 전문대졸    □ 대졸이상

건강상태

□ 매우건강   □ 건강     □ 보통   □ 나쁨     □ 매우나쁨

만성질환 및

질병유무

해당없음, 관절염, 당뇨, 고혈압, 협심증, 심근경색, 천식, 결핵, 기관지염,
간염, 신부전증, 갑상선질환, 치매, 뇌졸중, 암, 기타(       )

희망분야

□ 일자리 연계   □ 사회활동    □ 자격증 취득   □ 기타(       )

자격 및 경력사항

특 이 사 항

(상담자 의견)

개인정보

수집·이용 동의

본인은 000 60+교육센터의 교육, 수료 후 취업알선, 자격증 취득 등을 위해 개인정보수집·이용이 필요하다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 “개인정보보호법 제15조 1항, 3항”,“노인복지법 시행령 제26조”에 따라 아래의 개인정보를 수집·이용 하는 것에 동의합니다.

∙ 개인정보 수집 및 이용목적

1. 교육생 기본관리 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소

2. 일자리 및 사회활동 연계 : 최종학력, 자격 및 경력사항

3. 전산 DB관리

4. 일자리 및 사회활동 연계 현황, 연구조사

∙ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 수집된 개인정보의 보유기간은 교육신청서 제출 후 5년 또는 삭제 신청 시까지입니다. 또한 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만 동의가 없을 경우 교육 수강이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보의 수집·이용에 (□동의함  □동의하지 않음)

<기타 고지 사항>

개인정보 보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 항목	개인정보처리사유	수집 근거	보유기간
건강상태, 만성질환 및 질병유무	일자리 및 사회활동 연계	｢노인복지법 시행령｣ 제26조	5년

위와 같이 60+교육센터 교육을 신청합니다.

년     월     일

신청인                      (서명 또는 인)

한국노인인력개발원장, 경남 60+ 교육센터장 귀하