【붙임1】

초․중․고 서민자녀 교육지원사업 신청서

(여민동락 교육복지카드 발급신청서겸용)

접수번호 :																[앞면]
신청인	성명					생년월일						세대주와의 관계				전화번호 (휴대전화)
	주소															전자우편 (e-mail)
가족 사항	세대주와의관계	성 명			생년월일 (외국인등록번호)			성별	동거여부 (미동거 사유)		가구원수		건강상태 (장애/질병)		취업상태					전화번호
															직업			직장명
	본인
	※ 배우자 관계1) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )
지 원 대상자 (바우처 카드발급 대상자)	신청인과 관계			성 명			생년월일 (외국인등록번호)			성별	재학중인 경우						학교 밖 청소년인 경우 (학업중단사유 등)
											학교명				학년
	의
	의
	의
	의
공 적 급 여 현 황	국민기초생활보장수급자 □, 한부모가족보호대상자 □, 차상위 자활 대상자 □, 차상위 본인 부담 경감대상자 □, 차상위 장애 수당 대상자 □, 차상위 장애 연금 대상자 □, 차상위계층 확인서발급대상자 □, 초·중·고학생 교육비 지원대상자 □
서민자녀 교육지원 서비스 지속 수혜여부			선정기준에 적합하면 익년도 이후에도 별도 신청 없이 계속 수혜 받기를 원한다 □, 원하지 않는다 □
신청인범 위	본인, 가족, 친족(배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척), 서민자녀교육업무담당공무원 및 기타 관계인
유의 사항 (필독 사항)	업무담당자의 안내에 따라 충분히 이해하시고 신청하시기 바랍니다. 위반시 처벌이 따를 수 있습니다. 1. 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지원을 받거나 타인으로 하여금 지원을 받게 한 경우 그 비용의 전부 또는 일부를 반납하여야 한다 2. 부정수급으로 적발된 경우 고발 등 형사벌에 처할 수 있습니다. 3. 사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」제35조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 알아낸 사회서비스이용권(바우처) 정보를 보유하거나 이를 사용하여 사회서비스이용권을 사용한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하의 벌금에 처할 수 있으며, 동법 제38조에 따라 거짓 또는 그 밖의 부정한 방법으로 사회서비스이용권을 발급받거나 다른 사람으로 하여금 사회서비스이용권을 발급받게 한 자,정당한 권한이 없는 자에게 사회서비스이용권을 판매․대여하거나 그 권리를 이전한 자, 사회서비스이용권에 기재된 사회서비스 대신 대가성 금전 등 금품을 받은 자는 1년 이하의 징역 또는 5백만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다. 4. 관련 법령에 따라 업무담당자의 조사에 따라야 하며, 지원대상 결정에 필요한 조사를 거부, 방해, 기피할 경우 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 지원이 정지 또는 중지될 수 있습니다. 5. 지원대상자 선정 및 확인조사를 위해 붙임 내역을 거짓 없이 작성하고 관련서류를 제출하여야 합니다. 6. 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관(한국방송공사, 한국전력공사 등)에서 복지대상자에게 제공하는 각종 감면서비스 등의 신청을 대행하고 정보를 제공하는 것에 동의합니다. 7. 다른 기관에서 제공되고 있는 서비스와 중복해서 사용하지 않아야 합니다. 제출하신 서류는 반환하지 않습니다. 8. 사업대상자 정보(연락처, 주소 등) 변경시 읍·면·동으로 반드시 연락바랍니다.(미 신청에 따른 불이익이 발생 될 수 있습니다) 9. 여민동락 교육복지카드 사용기한은 12.15 까지 입니다. 10. 지원대상자의 보호자가 타시도로 전출 간 경우 바우처가 전출일 부터 중지되오니 유의하시기 바랍니다.

[뒷면]

신청인 작성

증빙서류 확인

상담

기록

지원내용

공통

□ 여민동락 교육복지카드(EBS 교재비 및 수강료, 온라인 수강권, 학습교재 구입비, 보충학습 수강권 등)

선택

항목

□ 맞춤형 교육지원 : 학습캠프(        ),  진로프로그램(        ),  자기주도 학습캠프(         ), 유명강사

초청특강(         ), 대학생 멘토링(         ), 특기적성 교육(         )   * (      )에는 학생이름 기재

초․중․고 서민자녀교육지원 청렴 이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 경상남도와 시･군으로부터 교부받은 여민동락 교육복지카드 사용 및 맞춤형 교육지원 사업 참여에 있어 목적과 조건에 따라 공정하고 투명하게 사용 및 참여하겠으며, 경상남도와 시･군에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 경상남도와 시･군의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 여민동락카드 부정 사용시는 이에 대해 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방재정법 제97조 및 제98조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자와 그 사실을 알면서 지방 보조금을 교부한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하 벌금 부과 법령, 지방보조금 교부결정의 내용, 법령에 따른 자치단체장의 처분에 대한 선량한 관리자로서의 주의 의무를 위반하여 다른 용도에 사용한 보조사업자에 대해 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 부과 자치단체장의 승인 없이 사업계획 또는 보조사업에 소요되는 경비의 배분을 변경하거나, 임의로 다른 사업자에게 인계 또는 중단·폐지, 자치단체장의 보조사업 수행 정지명령을 위반, 보조사업 실적보고서를 거짓으로 작성 제출 등의 행위를 한 보조사업자에 대해서는 각각 1천만원 이하의 벌금 부과 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제98조) 거짓 신청으로 보조금을 교부받는 등 벌칙에 해당되는 행위를 한 지방보조사업 법인의 대표자, 또는 대리인, 사용인, 종업원이 그 업무를 게을리 한 경우에는 해당 벌금형 부과

본인은 초․중․고서민자녀 교육지원사업을 신청함에 있어 담당공무원의 설명을 충분히 인지하였으며, 위의 내용을 거짓 없이 작성하고 이에 서명합니다.

2017년    월    일

신청인(대리신청인) 성명 :             (서명 또는 인)

읍·면·동장 및 시장․군수 귀하

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

1. 개인정보 수집 및 이용 목적 : 초․중․고 서민자녀 교육지원사업 신청 및 사업 참여

2. 수집하는 개인정보 항목 : 사회보장급여 수혜확인(기초생활수급자, 한부모가족보호대상자,

법정차상위, 초·중·고학생 교육비 지원대상자 등), 기타 서민자녀 교육지원사업에 필요한 사항 등

3. 개인정보 보유 및 이용 기간 : 서민자녀 교육지원 대상자로서 수혜기간 및 수혜기간 종료 후 5 년까지 보유 및 폐기

⇒ 위 사무 처리와 관련하여 개인정보보호법 제15조 및 제23조, 제24조에 따라 개인정보, 민감정보,

고유식별정보를 제공하는데 동의하십니까?

⇒  귀하는 필수 이외의 정보는 제공하지 않을 수 있으며, 상기 개인정보 수집 및 이용에 동의하지

않을 수 있습니다. 다만, 해당 항목은 서민자녀 교육지원사업에 반드시 필요한 사항이므로 동의

하지 않을 경우 서민자녀 교육지원사업 신청이 되지 않을 수 있습니다.

□ 동의함             □ 동의하지 않음

미성년자 법정대리인 동의(바우처카드 발급 및 이용동의서)

1. 개인정보 보호법 제22조 제5항에 따라 미성년자인 신청자의 개인정보를 수집 및 이용하기 위해서는

법정대리인의 동의를 받아야 합니다. 신청자의 법정대리인은 위와 같이 신청자의 개인정보를 수집

및 이용하는데 동의하십니까?

2. 바우처 카드 발급 신청인의 법정대리인으로서 바우처 카드의 발급 및 카드의 사용에 동의하십니까?

□ 동의함             □ 동의하지 않음

【붙임2】

이 의 신 청 서							처리기간 별도안내
신청인	성 명			생년월일 (외국인등록번호)
	주소		(전화번호 : )
대리 신청인	성 명			생년월일 (외국인등록번호)		신청인과의 관계
	주 소		(전화번호 : )
이의신청구분			□ 선정 □ 보장변경/중지/정지/상실 □ 환수 □ 기타
□ 처분이 있음을 안 연월일			년 월 일
□ 처분통지를 받은 경우 통지를 받은 연월일			년 월 일
처분의 내용 또는 통지된 사항
이의신청 취지 및 사유
「사회서비스 이용 및 이용권 관리에 관한 법률」 제12조제1항 및「민원사무처리에 관한 법률」 제18조에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다. 2017년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 사천시장 귀하
안내		• 사회서비스이용권 발급 관련 이의신청은 시장ㆍ군수가 접수한 날로부터 15일 이내 결정통지 처리합니다.
구비서류		• 이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 • 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류						수수료 없음
210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

【붙임3】

초․중․고 서민자녀 교육지원 결정 통지서
신청인	성명		생년월일
	주소
1. 귀하께서 신청한 초․중․고 서민자녀 교육지원에 대한 조사 결과 □ 지원 적합 □ 지원 부적합(중위소득 100% 초과) 대상자로 결정되었음을 알려드립니다. 2. 거주지역, 세대구성, 소득･재산 등에 변동이 있을 시에는 반드시 관할 읍･면사무소 또는 동 주민센터에 신고하여야 합니다. 3. 변경사유를 신고하지 않거나 허위로 신고하여 부정한 방법으로 지원을 받거나 타인으로 하여금 지원을 받게 한 경우는 그 비용의 전부 또는 일부를 반납해야 합니다. 4. 부정수급으로 확인된 경우 기 지원받은 금액을 반납해야 하며, 고발 등 형사 처벌을 받을 수 있습니다. 5. 결정통지에 대해 이의가 있는 경우 통지받은 날로부터 90일 이내 이의신청하시면 됩니다. 2017년 월 일 사천시장 (인)
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

【붙임4】

제     호

초․중․고 서민자녀 교육지원 수혜자 증명서

1. 성    명 :                생년월일 :

2. 세대주 성명 :                세대주와의 관계 :

3. 주    소 :

4. 제출용도 :

5. 제 출 처 :

6. 기타 제공받고 있는 사회보장급여 :

경남도 및 시·군 서민자녀 교육지원에 관한 조례에 따른

초․중․고 서민자녀 교육지원 수혜자임을 증명합니다.

2017년   월   일

사천시장 (직인)

【붙임5】

초․중․고 서민자녀 교육지원사업 신청취소(철회) 및 지원 중지 요청서
신청인		성명		생년월일
		주소		학생과의 관계
대상 학생	1	성명		생년월일
		학교명		학년
	2	성명		생년월일
		학교명		학년
	3	성명		성명
		학교명		학교명
확 인 사 항
1.서민자녀교육지원사업 신청취소(철회) 및 중지요청은 학생의 부모(보호자)만 가능합니다. 2.서민자녀교육지원사업을 지원받는 학생 자녀가 여러 명인 경우 신청취소(철회), 중지를 희망하는 학생을 모두 기재합니다. 3.신청취소(철회) 요청 학생에게는 딩해연도 서민자녀 교육지원사업사업이 지원되지 않으며 서민자녀교육지원이 중지 요청 학생은 중지결정일로부터 당해연도 서민자녀 교육지원사업이 지원되지 않습니다. 5. 지원 신청취소(철회) 요청, 지원중지 요청 학생이 다시 서민자녀 교육 지원을 희망하는 경우에는 익년도 에 다시 신청해야 합니다.
신청인(본인)은 상기사항을 숙지하였으며, 대상학생(본인의 )에 대한 서민 자녀 교육지원을 희망하지 않으므로 초중고 서민자녀 교육지원사업 신청 및 지원을 취소(철회) 및 지원을 중지하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (성명) (서명) 시장․군수 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))