【제출서식 3】

2017년 학생 역량강화 프로그램 참가 신청서
참가 프로그램		※ 참가 프로그램 동그라미 해 주세요 ⑤서민자녀 맞춤형 캠프
성 명		한글			성별			생년월일
		영문
주 소								연락처
학교 및 학년		학교 학년
보호자	주 소
	성 명	생년월일		관계			연락처(휴대폰)
위 학생을 사천시에서 추진하는 2017년 학생 역량강화를 위한 프로그램에 참가하고자 신청합니다. 2017 년 월 일 신청인 본 인 (서명 또는 인) 보호자 (서명 또는 인) 붙임 개인정보 수집 및 이용 동의서 1부. 사천시장 귀하

【제출서식 4】

개인(신용)정보 수집‧이용 및 제공‧조회 동의서

2017년 학생 역량강화 프로그램 참가 신청과 관련하여 본인의 개인정보를 수집‧이용하거나 제3자에게 제공‧조회하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」15조, 제17조, 제24조,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」(이하'신용정보법') 제32조, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용 또는 제공‧조회하는 것에 동의합니다.

1. 수집‧이용 및 제공‧조회에 관한 사항
수집‧이용 및 제공‧조회 목적	․ ※ 참가 프로그램에 동그라미 표시 ⑤서민자녀 맞춤형 캠프
수집‧이용 및 제공‧조회할 개인정보항목	․ 개인식별정보 : 성명, 생년월일, 소속 학교, 주소, 연락처, 보호자 성명, 보호자 연락처 ․ 개인식별 정보 등 확인을 위한 행정자치부로부터 관련 정보통신망 또는 전자정부법 제36조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용 동의 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.
보유‧이용 기간	․ 위 개인정보는 동의일로부터 5년 동안 위 수집‧이용 및 제공‧조회 목적을 위하여 보유‧이용됩니다. ․ 정보제공자가 개인정보 삭제를 요청할 경우 즉시 삭제합니다.
수집‧이용 제공‧조회 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하고 제공‧조회하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인(신용)정보 수집‧이용‧제공 및 조회에 관한 안내문에 관하여 자세히 설명을 들은 것으로 합니다.

년      월      일

신청인(학생) 성명 :             서명 또는 (인)