[양식 1]

2019년도「방방곡곡 학습공감(共感) 강좌 나르미」3차 신청서

신청팀명			신청대상	※ 장애인, 평생학습동아리, 학습자 중 하나 기입
대표자	성 명		생년월일	( 세)
	연락처	(휴대폰)		(자택)
	E-mail
신청프로그램명		※ 학습자가 희망하는 강좌명을 기입할 것
학습장소		※ 학습장소는 공공시설을 이용할 것(주소 상세 기재) ※ 예) 창원시 의창구 용지로248, 경남발전연구원 내 520호
학습기간		2019. . . ~ 11.30. ※ 학습기간은 11.30.이내	신청횟수 (총30시간)	총 회, 총 시간 ※주 1회, 최대 3시간 ※최대 총15회, 총30시간 이내
학습일자		주( )회, ( )요일 ( ) 00:00~00:00 ※ 예) 주1회 수요일 오전 11:00~12:00
학습자 특성		주요 학습대상자	※ 예를 들어 노인, 경력단절여성, 청년, 실업자 등 (만 25세 성인대상만 가능)
		학습자 수	( )명 ※ 대리신청, 명의도용 등의 경우 강좌가 취소됨

위 기재 사항은 사실과 상위 없으며, 학습공감(共感) 강좌나르미 자격기준 진위여부 검증을 위한 본인의 개인정보 활용(성명, 생년월일, 주소, 연락처 열람)에 동의하면서 2019년도 「방방곡곡 학습공감(共感) 강좌나르미」참가신청서를 제출합니다.

년    월    일

신청자 대표 :                  (인)

경상남도평생교육진흥원장 귀하